新生儿学 PPT课件 第9章坏死性小肠结肠炎.pptx

;;重点难点;一、病因 1.极度早产 最危险的因素，包括胃酸的形成、消化酶的不成熟、肠道屏障功能和运动不成熟以及过度炎症反应。 2.缺血再灌注损伤 肠系膜灌注降低和肠缺血，如窒息、宫内生长发育迟缓和动脉导管未闭等。 ;3.感染 有时新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）病例会群发，涉及到感染。 4.肠内营养 适当的喂养方式可能减少NEC。 ;二、临床表现 全身症状 无明显特异性，呼吸抑制、急促或呼吸衰竭、嗜睡、喂养困难和体温不稳定等。 严重者低血压休克或弥散性血管内凝血（DIC），可同时存在败血症。 局部症状 主要包括胃潴留、呕腹部包块、便血等。 可从胃管中抽出或引流出胆汁样物，肠梗阻表现。肠鸣音消失，腹壁红肿。 ;三、 医技辅助检查 1.实验室检查 C反应蛋白（CRP） CRP持续增高是反映病情严重程度和进展的重要指标。 连续监测CRP有助于诊断和评估疗效。 降钙素原（PCT） PCT在NEC发生早期即有升高连续监测CRP有助于诊断和评估疗效，是反映病情严重程度和进展的重要指标。 ;血常规 白细胞升高或降低。 粒细胞总数降低。 血小板减少。 幼稚粒细胞和幼稚粒细胞/粒细胞总数的比值升高。 ;血气和电解质监测 严重电解质紊乱和难以纠正的代谢性酸中毒提示败血症和肠坏死，即使暂时缺乏肠穿孔的X线表现，也提示有外科手术的指征。 大便常规 血便是肠道完整性受损的重要指标，大量血便结合其他临床表现提示NEC的诊断。便潜血与NEC的相关性较差，但在具备典型临床表现时，也可成为NEC早期诊断指标。 ;2.X线检查 具有确诊意义的X线表现包括： 肠壁间积气，典型表现有条索样积气，成离散状态位于小肠浆膜下，部分沿小肠和结肠分布。 门静脉积气为疾病严重的征象。表现自肝门向肝内呈树枝状延伸，特异性改变多于4h内消失。;气腹征：提示肠坏死穿孔。侧卧位腹片易于发现，在前腹壁与肠曲间出现小三角透亮区。;四、临床诊断与鉴别诊断 诊断依据 多见于早产儿，尤其超低或极低出生体重儿。 多在建立肠道营养过程中发生，出现喂养不耐受、腹胀、呕吐和便血，病情发展快，严重者出现休克和DIC。 腹部X线检查和实验室检查结??。;;鉴别诊断 1.腹部外科疾病 发病较早，多表现腹胀和严重呕吐。X线：有肠梗阻的表现，很少有肠壁积气。 2.感染性小肠结肠炎 临床表现有便血或腹泻，但缺乏NEC任何全身症状及腹部体征。 3.严重遗传代谢病 可表现为严重的呕吐、酸中毒、休克，开始表现可与NEC相似。可通过遗传病筛查帮助诊断。 4.严重过敏性结肠炎 可表现为腹胀和血便，但一般情况好，腹平片及其他实验室检查正常。 ;鉴别诊断 5.自发性肠穿孔 仅有无症状的气腹，也可有其他临床、实验室异常表现。较NEC的发病日龄早。 6.败血症 严重感染时，常可伴有麻痹性肠梗阻，但无NEC的腹胀和触痛。 7.喂养不耐受 表现为胃残余奶量增多，腹胀，与早期NEC鉴别困难，可通过短暂禁食、持续监测、静脉补液2～3d鉴别。 ;五、治疗及预防 治疗 总原则：使肠道休息，预防进一步的肠道损伤，纠正水电解质紊乱和酸中毒，抗感染及减少全身炎症反应。分内科治疗和外科治疗。;内科治疗原则 1.绝对禁食 2.生化和代谢功能监测 3.控制感染 4.呼吸支持 5.腹部情况监测 6.循环功能监测 ;ⅠA：绝对禁食，胃肠减压和抗生素治疗等。 ⅠB：同ⅠA。 ⅡA：同ⅠA，如24～48h培养无异常，抗生素治疗7～14d。 ⅡB：同ⅡA补充血容量，纠正酸中毒，抗生素治疗14d。 ⅢA：同ⅡB，扩容、应用血管活性药物，机械通气，如保守治疗无效，尽快手术。 ⅢB：同Ⅲ A，手术。 ;外科治疗 手术适应证： （1）肠道穿孔和气腹 一般在NEC发生的12～48h内有20% ～30%出现肠穿孔，也可能发生于更晚的时间。 气腹：绝对适应证。 （2）相对适应证 内科治疗24～48h无效，伴有低血压、少尿、难以纠正的酸中毒。 腹部X线：肠袢僵直固定，门静脉积气。 ;外科治疗 手术适应证： （3）肠道全层坏死 有腹膜炎的体征：如腹水、腹部包块、腹壁红肿、硬化、血小板持续下降，难治性代酸。 腹穿有助于诊断。 ;外科治疗 术后常见并发症： 近期并发症：包括肠管继续坏死甚至穿孔、肠道吻合口瘘和粘连性肠梗阻等。 远期并发症：肠道狭窄、短肠综合征和生长发育延迟甚至发育缺陷等。;预防 预防早产 早产儿NEC发病率明显大于足月儿。 母乳喂养 大量研究证实人工喂养NEC的发生率是母乳喂养的10倍。 配方奶适当补充乳铁蛋白可降低NEC发生。 口服益生菌 Meta分析显示，口服益生菌比较对照组可减少NEC的发生。;预防 晚结扎脐带 近期许多研究表明，对有活力的早产儿或足月儿晚结扎脐带30～60s可以改善新生儿预后，可以降低支气管肺发育不良（BPD）、早产儿脑室内出血（IVH）和