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特种设备作业人员健康体检表 姓名 性别 年龄 民族 身份证号 贴照片处 工作单位 联系电话： 身高（ cm ） 体重（ kg ） 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见： 视力 左眼 右眼 （签字） 年 月 日 辩色力 左眼 右眼 血压 / mmHg 心率 次/分 神经及精神疾病 脑电图（可或缺） 医师检查意见： 肺呼吸道疾病 （签字） 年 月 日 心血管疾病 心电图（可或缺） 腹腔器官疾病 四肢 医师检查意见： 骨骼及关节 （签字） 脊柱 年 月 日 既往史 本人确认：有 □无 □ 心脏病史 □癫痫病史 □美尼尔氏症史 □眩晕症史 □癔病史 □震颤 （确 定 项 本人签名： 麻痹症史 □精神病史 □痴呆症史 □ 画 “√”） 年 月 日 检查结果 器质性心脏病 □癫痫病 □ 美尼尔氏症 □ 眩晕症 □癔病 □震颤 主管医师意见： （确 定 项 麻痹症 □精神病 □痴呆症 □ 其他疾病和生理缺陷： 查体医院门诊部（公章） 画 “√”） 结果意见： 年 月 日 体检结论 1 / 1