市直医疗单位安全生产标准化建设考评细则.docx

PAGE 市直医疗单位安全生产标准化建设考评细则 指标 类别 指 标 内 容 标准分 考评办法 评分标准 扣分理由 自评分 考评分 1 安全 管理 组织 建设 1.建立医院安全管理领导小组，明确下设办公室挂靠部门 100 查文件、查会议记录、查规章制度、录像或照片、查培训签到单。 每缺1项扣14分，每项内容不完整扣2-5分 2.各部门、业务科室设安管员 3.制定安全管理领导小组、安全管理办公室、安管员职责 4.制定安管员培训计划并实施培训 5.建立医院安全管理领导小组会议制度，每季度分析安全形势一次 6.建立安全事故登记报告制度 7.组织实施突发性事件预案演练 2 医护 安全 管理 1.制定并组织落实医疗质量安全核心制度 290 查文件、查病历、查制度、查各项制度落实情况记录、查监测报告单、查三证、查会议记录、查培训签到单及考核成绩、查看录像和照片、查看现场、查现场操作 每缺1项扣10分，每项内容不完整扣0.5-6分 （1）病历信息安全与病历管理制度 （2）三级查房制度 （3）新技术新项目准入制度 （4）手术分级管理制度与手术安全核查制度 （5）疑难病例讨论制度 （6）首诊负责制 2 医护 安全 管理 （7）围手术期管理制度 290 查文件、查病历、查制度、查各项制度落实情况记录、查监测报告单、查三证、查会议记录、查培训签到单及考核成绩、查看录像和照片、查看现场、查现场操作 每缺1项扣10分，每项内容不完整扣0.5-6分 （8）用药安全监控制度 （9）查对制度 （10）值班交接班制度 （11）急诊医疗安全管理制度 （12）督察考核制度 （13）护理质量管理制度 （14）急危重患者抢救制度 （15）护理安全管理制度 （16）差错事故报告制度 （17）术前术后访视制度 （18）风险管理制度 2.定期召开医疗安全会议，每季度进行医疗安全分析 3.突发性事件医疗应急管理 （1）制定突发性事件（含医疗因素和自然因素性）医疗救援应急预案 （2）根据应急预案做到:组织、设备、技术、药品、器材五落实 2 医护 安全 管理 4.医疗损害纠纷与医疗事故防范措施 290 查文件、查病历、查制度、查各项制度落实情况记录、查监测报告单、查三证、查会议记录、查培训签到单及考核成绩、查看录像和照片、查看现场、查现场操作 每缺1项扣10分，每项内容不完整扣0.5-6分 （1）医院建立医疗服务质量监控组织 （2）建立医疗争议投诉制度和医疗争议安全报告制度 （3）有专门接待场所和同步录音装置 （4）有医疗事故预防和处置预案 （5）一年不少于2次全院性教育 （6）规定对投诉院内处理时限，一般争议≤1周，重大争议≤一个月，对已结案事故责任人，季度内有处理意见 （7）医疗事故、医疗争议赔偿，按有关法规处理 3 院感 管理 1.医院感染质量管理 100 查文件、查制度、查各项制度落实情况记录、查监测报告单、查三证、查会议记录、查培训签到单及考核成绩、查看录像和照片、查看现场 每缺1项扣5分，每项内容不完整扣0.2-3分 （1）建立医院感染管理委员会及医院感染管理科 （2）开展医院感染管理知识全员培训 （3）制定并组织落实医院感染管理各项管理制度 ①医院感染管理监测制度 ②消毒灭菌与隔离制度 3 院感 管理 ③消毒灭菌药械管理制度 100 查文件、查制度、查各项制度落实情况记录、查监测报告单、查三证、查会议记录、查培训签到单及考核成绩、查看录像和照 片、查看现场 每缺1项扣4分，每项内容不完整扣0.2-2分 ④一次性使用医疗用品管理制度 ⑤合理使用抗菌药物管理制度 ⑥医院医疗废物处理制度 ⑦医务人员感染性职业暴露防护管理办法 （4）制定并落实重点科室医院感染质量管理制度 ①血透中心医院感染管理制度 ②重症监护病房医院感染管理制度 ③介入治疗科医院感染管理制度 ④口腔科医院感染管理制度 ⑤手术室医院感染管理制度 ⑥消毒供应中心医院感染管理制度 ⑦检验科医院感染管理制度 ⑧内镜中心医院感染管理制度 2.制定并组织落实医院污水处理制度 3.医院感染暴发流行应急处理预案 4 生物安全管理 1.微生物实验室按国家标准二级实验室建筑技术规范设立 30 查看现场、查阅制度、查阅检查记录，查阅培训记录 缺1项扣3分，每项内容不完整扣0.2-1.5分 2.检验科主任负责微生物实验室日常活动管理、建立健全安全管理制度，检查、维护实验设施，控制实验室感染，为生物安全第一责任人 3.医院微生物实验室的改、扩建，应向市卫生局报告备案 4.根据国家有关规定，制定微生物实验室安全管理制度和管理体系，并确定专人监督检查落实情况 5.根据国务院颁发《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定，制定科学、严格的各项管理制度，并定期对生物安全、实验室设施、设备、材料等进行检查 6.