传统医学师承出师考核申请表.docxVIP

传统医学师承出师考核申请表 姓?名 ? 性?别 ? 民?族 ? ? 出?生 年?月 ? 籍?贯 ? 出?生 地?点 ? 参加工作时间 ? 现从事主要 职业 ? 学?历 ? 学位 ? 身份证号码 ? 单位名称 ? 通讯地址及邮政编码 ? 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 ? 联系电话 (手机) ? 传??真 ? 电子邮件 地址 ? 个?人?简?历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕????业 结 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 指导老师 姓?名 ? 指导老师 单?位 ? 指导老师 职?称 ? 指导老师 工作年限 ? 指?导?老?师 联?系?电?话 ? 指导老师 通讯地址 ? 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 ? 指?导?老?师 意??见 ? 签???名： 年????月????日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 ? 印??章 年????月????日 各市州中医药行政部门复核意见 ? 印??章 年????月????日 省级中医药管理部门审核意见 ? 印??章 年????月????日 1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4.个人简历应从小学写起。 传统医学医术确有专长考核申请表 姓?名 ? 性?别 ? 民?族 ? ? 出?生 年?月 ? 籍?贯 ? 出?生 地?点 ? 参加工 作时间 ? 现从事主要职业 ? 学?历 ? 学?位 ? 身份证号码 ? 单位名称 ? 通讯地址及邮政编码 ? 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 ? 联系电话 ? 传?真 ? 电子邮 件地址 ? 个?人?简?历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕??业 结 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 本人技术专长述评 ? 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印?章 年???月???日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印?章 年???月???日 ? 1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4.个人简历应从小学写起。 掌握传统医学诊疗技术证明 证明人姓名 ? 被证明人姓名 ? 证明人 所在单位 ? 证明人电话 单位： 手机： 证明人《医师资格证书》编号： 被证明人技术专长评述 ? 以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。 证明人签字：?????????????年?月?日 附证明人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件（A4纸复印） 传统医学师承和确有专长考核汇总表 市州（盖章）: ???????????????????填报人：?????????????联系电话：????????????????????年???月???日 序号 县区 姓名 性别 出生年月 身份证号 技术专长 工作单位 临床实践技能成绩 传统医学师承/确有专长考核 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：传统医学师承汇总表不填技术专长和临床实践技能成绩两栏。 关于传统医学师承和确有专长人员医师资格考核重要提示 （存根） 根据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）规定，师承和确有专长人员经考核合格取得《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》后，在执业医师指导下，在我省范围内的医疗机构中试用期满1年并考核合格，可以申请参加执业助理医师资格考试。取得执业助理医师执业证书的师承和确有专人员，在医疗机构中从事传统医学医疗工作满5年，可以申请参加执业医师资格考试。 此次考核不是按《中华人民共和国中医药法》制定的《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（中华人民共和国卫生和计划生育委员会令第15号）《AA省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》（川中医药发[2018]24号）举办的考核。 以上内容，我已阅读并完全理解其含义。 阅读者： 年??月??日 ……………………………………………………………………………………………… ? 关于传统医学师承和确有专长人员医师资格考核重要提示 根据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）规定，师承和确有专长人员经考核合格取得的《传统医学师承出师证书》及《传统医学医术确有专长证书》后，在执业医