临床研究妊娠报告表.docxVIP

I 方案名称: 研究中心编号: 患者编号:~ □首次 □随访次数 标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。 *研究者姓名： 联系人： 研究者地址： 电话： 国家： 传真： .患者之前发生严重不良事件？ 口是 口否 *研究药物名称： .患者信息： * 出生信息： d d m m y y y y _ 事件 *性别：女性口 3.妊娠信息 *怀孕状态 dd mm yyyy 已期： dd mm yyyy 继续妊娠 □ 本次月经 分娩 □ 诊断怀孕 预产期 诱导流产 □ 自然流产 □ 异位妊娠 □ * □ 失访 □ 4.*胎儿/婴儿的转归 转至X部分 口继续妊娠 6 口出生缺陷* （身体/染色体异常）请详细说明： □正常婴儿 5 口未知 6 口其他缺陷*（非身体异常、早产）请详细说明： □失访 6 □死亡（死胎、广后死亡）__/____/ dd mm yyyy 死亡日期 *说明死亡原因： 临床研究妊娠报告表 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： 口首次 □随访次数 *不良事件的严重性 不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严 重不良事件吗？ 口是 口台 如果是，请选择判定的原因： □死亡 口威胁生命 口患者住院 口住院患者延长住院时间 口永久或重大残疾 口先天异常/出生缺陷 或当上述标准都不符合时； 口具有重大医学意义的异常 *不良事件的可能原因（如：胎儿 /婴儿的转归） 口之前已存在的疾病，请具体说明： □研究药物，与小良时间用美药物名称： 口其它治疗（伴随治疗或之前已后的治疗） ： 口方案相关的流程： 口其它（如：事故、新发 /并发疾病）： 5.宝宝信息 dd mm yyyy 出生/流产/终止妊娠日期 / / 出生时孕龄 周 性别：□男性 身长 cm 如果多胞胎（如双胞胎）请说明 胎 □女性 体重 kg 注：每个胎儿分别填写一份本表格 □未知 头围 cm 出生10分钟后的Apgar评分（0-10） 6.患者有美药物信息 请填写患者妊娠前摄入的所有药物（包括研究用药）的信息 药物名 称（通 用名/ 商 品 名） 适应 症 药物暴露时间 途 径 总 剂 量 给 药 频 率 开始日期 dd mm yyyy 结束日期 dd mm yyyy 继 续 孕 刖 孕期 1 2 3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 临床研究妊娠报告表 方家名称： 研九中心编P. 患者编号： □首次 □随访次数 7.患者的有美病史 避孕方法：（可能选择多项） 以前怀孕次数： 危险因素：  □ 手术绝育 口 （不包括当前怀孕） 7^0 □ 没有 口 不孕症（男性） 口 虫 □ 酒精 口 避孕药 口 不孕症（女性） 口 怀孕 糖尿病 口 避孕套 口 安全期避孕法 口 流产 感染 口 子宫帽 口 体外排精 口 死胎 吸烟 口 吕内吊目器 口 节制 口 分娩 毒品 □ 杀精剂 口 婴儿出生 其它： 时有缺陷 无 □ 无 □ 8.患者做的有关实验室检查 如：超声、羊膜穿刺术等 检查 检查日期 结果（正常，异常，如异常请说明） dd mm yyyy .有关妊娠、胎儿和/或婴儿的补充信息 .*报告人姓名和研究者签名： 报告人姓名： 研究者姓名： 研究者签名： 签名日期： dd mm yyyy