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学习文档 学习文档 压疮风险评估 示范者：许俊 2 学习文档 主要内容： 1，压疮风险评估的目的 2，压疮风险评估的程序 3，案例分析 * 学习文档 目的 掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮的发生率。 * 学习文档 程序 诊断 计划 实施 评价 评估 * 学习文档 病案分析 4床，王某，女，43岁，因“车祸致腰部疼痛，活动障碍3小时”拟腰3椎体爆裂性骨折于1月9日入院。患者主诉车祸时，当即感到腰背部疼痛，不能站立，立即送往医院，患者入院时神志清楚，抬入病房，测体温37 脉搏98次|分 ，呼吸21次|分， 血压120|70 患者无既往史和过敏史，白蛋白45克|升；腰背部活动障碍；双下肢肌张力0级。双下肢感觉障碍。医嘱给予一级护理，氧气吸入，心电监测，绝对卧床休息，定时翻身。给予消炎，能量等对症治疗。目前患者带有尿管，大便失禁。心理状况良好，能积极配合治疗。X线示:腰3椎体爆裂性骨折。 * 学习文档 高危因素： 长期卧床， 双下肢肢体瘫痪、 双下肢感觉障碍 大小便失禁、 * 学习文档 准备 用物：准备用物（病例本，压疮危险因素诺顿评分表，防压疮警示牌，翻身卡） 护士：着装整齐、洗手 * 学习文档 床旁评估 1，向患者介绍自己，与患者沟通交流 2，询问病史（身理-心理-社会） 3，通过查体，查看患者以下项目：（1）神志（2）活动（3）行走（4）大小失禁（5）四肢肌力和感觉测定（6）营养状况(根据膳食调查，人体测量和临床体征检查，临床生化检测三个方面的资料进行全面分析和综合评定） 4，根据诺顿评分表做好评估记录 * 学习文档 查体： 神志清楚; 卧床不可行动，协助翻身； 不能行走； 大小便失禁； 无恶心，呕吐现象，进食足量； 踝部无水肿； 双下肢对外界刺激无反应； 双下肢肌力为0级； * 学习文档 诺顿评分 评估项目 营养状况 良好 4 神志 清醒 4 活动 卧床不可行动 1 行走 不能行走 1 大小便失禁 失禁 1 * 学习文档 诊断 1，根据床旁评估内容和病史的介绍，提出相应的护理诊断（如：有皮肤受损的危险——与长期卧床有关） * 学习文档 目标 1，住院期间无压疮发生 2，已有压疮好转或愈合 3，健康教育内容掌握 * 学习文档 护理措施 1，保持床单位皮肤清洁，干燥，平整无渣屑 2，定时协助翻身，有记录 3，加强床旁交接班，对皮肤情况进行认真交接 4，教会病人如何移动身体等等 5，教会病人及家属如何在床上正确使用便器 6，促进受压部位的血液循环，定期为病人进行温水擦浴，按摩受压处皮肤 7，改善机体营养状况，供给合理的营养和水分 8，鼓励和协助病人增加活动量，维持关节的活动性和肌肉张力 9，增加病人和家属有关的健康知识 * 学习文档 评价 查看患者皮肤是否完好，有无压疮的发生 对健康教育的掌握 * 学习文档 注意事项 （1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位 （2）减轻骨突出部位的压迫：用软枕、泡沫塑料、海棉等物品驾空骨突部位。 （3）观察皮肤：特别是压疮好发部位，巡视病房时，协助病人改换体位，查看受压部位 （4）正确使用石膏，绷带及夹板的固定 (5)支撑训练：长期使用轮椅生活的病人，为了减轻臀部的压力，应练习双手支撑床面、椅子扶手等将臀部抬起。如双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀 部离开椅面，再向另一侧斜。 （6）避免外伤缺乏神经支配或营养不良时即使是很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面，因此要特别注意清除床面，座椅上的异物。训练中也要防止外伤。 （7）皮肤护理工受压部位的皮肤常因出汗、分泌物、尿液等污染，尤其是大小便失禁的病人，床单下常铺有防湿用的通气性差的塑料垫，这些都易引起皮肤浸润和感染。因此，要注意每天早晚各擦洗次受压部位，保持皮肤的清洁和干燥。 （8）加强营养营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，而且愈合困难。所以要注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。 * 学习文档 骨科常见高危因素 1，高龄患者 2，截瘫，偏瘫，昏迷等失去知觉的病人 3，活动能力差的卧床病人 4，极度瘦弱的病人，高度超重增加了持重部位压力的肥胖病人 5，石膏，牵引及应用夹板及特殊的病人 6，高热多汗，大小便失禁，伤口渗出液等受潮湿等刺激的病人 7，营养不良的病人 * 学习文档 学习文档 学习文档