医疗机构校验申请书.doc

PAGE 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 主要负责人 （章） 登记号（医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表1医疗机构简况 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （ ） （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司 （8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（ ） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法定代表人 姓名 主要负责人 姓名 职务 职务 身份证号 身份证号 业务用房面积 m2 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（ ） （1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所 （45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所 医疗机构经营性质（ ） （1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 附表2医疗机构诊疗科目申报表 请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01. 预防保健科 □ 07. 儿科 □ 02. 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03. 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业 □ 03.03 神经内科专业 □ 07.05 小儿心脏病专业 □ 03.04 心血管内科专业 □ 07.06 小儿肾病专业 □ 03.05 血液内科专业 □ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08. 小儿外科 □ 04. 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业 □ 04.01 普通外科专业 □ 08.02 小儿骨科专业 □ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09. 儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目