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住院医师规范化培训基地申报表 国家级后备基地（ ） 协同基地（ ） 培训基地（医院）名称: 培训基地（医院）负责人: 职能部门负责人: 联系电话： 电子邮箱： 申请日期： 填表说明 1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。 2.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。 3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表2培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。 4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 5.表2-2相关专业一栏，涉及的科室应根据不同专业填写相应的项目。 6.表3为专业基地情况，由专业科室填写。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。 7.表3-3疾病种类、临床技能或手术种类应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。 8.表3-4设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。 9.表3-5专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科主任。 10.表3-6专业基地指导医师情况指专业科室符合条件的住院医师规范化培训工作的带教师资。 11.表4由培训基地签字盖章后报市级卫生计生行政部门审查后报送至自治区卫生计生委科教处。 表1 申报培训专业目录与代码 专业名称 专业 代码 专业名称 专业 代码 内科 0100 耳鼻咽喉科 1800 儿科 0200 麻醉科 1900 急诊科（急诊医学科） 0300 临床病理科（病理科） 2000 皮肤科 0400 检验医学科（医学检验科） 2100 精神科 0500 放射科（医学影像科） 2200 神经内科 0600 超声医学科（超声科） 2300 全科（全科医疗科） 0700 核医学科 2400 康复医学科 0800 放射肿瘤科（放疗科） 2500 外科 0900 医学遗传科（无） 2600 外科-神经外科方向（神经外科） 1000 预防医学科（预防保健科） 2700 外科-胸心外科方向（胸外科） 1100 口腔全科（口腔科） 2800 外科-泌尿外科方向（泌尿外科） 1200 口腔内科 2900 外科-整形外科方向（整形外科） 1300 口腔颌面外科 3000 骨科 1400 口腔修复科 3100 儿外科（小儿外科） 1500 口腔正畸科 3200 妇产科 1600 口腔病理科 3300 眼科 1700 口腔颌面影像科 3400 注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。 2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。 表2-1 培训基地（医院）基本情况表 医院名称 邮政编码 医院地址 联系人 联系电话 电子邮箱 1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“√”） 培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）： □有 □无 类别 综合医院 专科医院 附属医院 教学医院 等级 三级甲等 其它三级 二级甲等 其他： 注册登记类型 公立医院 民营: □私营医院 □联营医院 □外资医院 分类管理方式 营利 非营利 2.基本条件: 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 人次 病床使用率 % 年门诊量 人次 年急诊量 人次 协同专业的疾病种类（协同基地填写） 种 3.设施设备： 教室 总面积： 平方米 间数： 间 电化教学设备（名称、数量，可另附表）: 临床技能模拟 训练中心 总面积： 平方米 模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）： 计算机数量 台 计算机信息检索系统与网络平台 □有 □无 图书馆藏书 种类： 种 数量 万册 表2-2 培训基地（医院）基本情况表 相关专业填写 儿外科年手术量 人次 妇产科年分娩量 人次 检验医学科年检验标本总量 例数 麻醉科 年麻醉总数 人次 麻醉恢复室病人数： 人次 疼痛门诊病人数 人次 重症监护室收治病人数 人次 临床病理科 年活检标本病例数 例次 年尸体解剖病例数 例次 年冰冻快速诊断量 例次 年细胞学检查病例数 例次 口腔科综合治疗台 口腔全科 台 口腔内科 台 口腔颌面外科 台 口腔修复科 台 口腔正畸科 台 口腔病理科 年石蜡切片诊断 例次 年冰冻切片诊断 例次 年