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医学病因学研究证据的评价 医学病因学研究证据的评价 Tripathi 等[2]为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，于1986年纳入37459名55-69岁妇女，随访至1998年，共11年、437516人年。吸烟人群发生69例膀胱癌（143232人年），而不吸烟人群发生42例膀胱癌（293284人年）。 吸烟的相对危险度为（现在吸烟的）和（既往吸烟的）。可见类似研究如果仅随访几周或几月是不会发现真实结果的。 医学病因学研究证据的评价 了解自然病史的重要性 失访率 10% 可以接受 10%--20% 特殊处理 20% 不能接受 医学病因学研究证据的评价 4、病因学研究因果效应的先后顺序是否合理？ 以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”和“吸烟是否增加患膀胱癌的危险”为例，钙通道剂的使用或吸烟的暴露应早于膀胱癌的发生。 但是，如果因素和结果两者均同时出现在一个人身上，谁是因？谁是果？必须持慎重的态度。 例如高血压患者往往同时有较高的血清胆固醇水平、糖尿病患者往往有心血管疾病，对谁先谁后不能草率下结论。 医学病因学研究证据的评价 5、危险因素和疾病发生之间有否剂量效应关系？ 增加暴露量是否伴随发生疾病的危险性增加？ 上述队列研究发现钙通道阻滞剂与癌症的发生存在剂量反应梯度。 医学病因学研究证据的评价 6、病因学研究的结果是否符合流行病学的规律？ 疾病的发生是否随着暴露因素的去除而减少或消失？ 我们的例子则不存在这种关系 医学病因学研究证据的评价 7、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 是否在不同地区、不同设计的研究中都获得一致的结论？ 已有多项病例对照研究、队列研究涉及钙通道阻滞剂与癌症（或死亡率）的关系，当结论不尽一致 。 医学病因学研究证据的评价 8、病因致病效应的生物学依据是否充分？ 如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。 在上述的研究钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险的队列研究[3]中，研究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生。 但这种推理性的解释实际是作者本人的假设，其相关的生物学合理性受到讨论者和读者的广泛质疑。 华西泌尿 UROHX 医学病因学研究证据的评价 医学病因学研究证据的评价 日常生活中人民经常会因为某些新事物的介入而产生疑问，是否会对人体产生不良影响？ 医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险因素与患者的发病有关？ 通常情况下，任何治疗都可能产生程度不同的不良反应。有关治疗不良反应的研究其实质是病因学研究。这时，“因”是指引起不良反应的治疗措施，病因学研究称为“暴露”，“果”是指不良反应造成的后果。 医学病因学研究证据的评价 文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问题，即进行“循证医学”实践。 评价证据 医学病因学研究证据的评价 强调同时评价这些证据的 真实性、 重要性、 与患者的直接关联性。 医学病因学研究证据的评价 例 女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。 医学病因学研究证据的评价 出院前患者询问： 吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关？ 术后是否必须戒烟并改用其它类型的抗高血压药物？ 医学病因学研究证据的评价 提出临床上需解决的问题 吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？ 问题词根： 吸烟+增加 疾病： 膀胱移行细胞癌 使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？ 问题词根： 钙通道阻滞剂+增加 疾病： 癌症 医学病因学研究证据的评价 根据问题检索相关的最佳临床研究证据 研究一： Tripathi A, Folsom AR, Anderson KE. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women. Cancer, 2002, 95:2316-2323 医学病因学研究证据的评价 主要研究内容 为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，该研究于1986年纳入37459名55-69岁妇女，随访至1998年，共11年、4375