手术安全核查表卫生部.docVIP

手 术 安 全 核 查 表 患者姓 科别： 名： 性别： 年龄： 麻醉方 手术 病案号： 式： 式： 手术日 术者： 期： 、、? .、亠、.八、八 麻醉实施刖 手术开始前 患者离开手术室刖 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正 患者姓名、性别、年龄正 是□否口 确：是□否 □ 确：是□否 □ 手术方式确认：是□否□ 手术部位与标识止确： 手术方式确认：是□否□ 实际手术方式确认：是□否 是□否口 手术部位与标识确认： □ 手术知情同意：是□否口 是□否口 手术用药、输血的核查 麻醉知情同意：是□否口 手术、麻醉风险预警： 是□否口 麻醉方式确认：是□否口 手术医师陈述： 手术用物清点正确：是□否 麻醉设备安全检查完成： 预计手术时间□ □ 是□否口 预计失血量□ 手术标本确认：是□否口 皮肤是否完整：是□否口 手术关注点口 皮肤是否完整：是□否□ 术野皮肤准备正确： 其它口 各种管路： 是□否口 麻醉医师陈述： 中心静脉通路□ 静脉通道建立元成： 麻醉关注点□ 动脉通路口 是□否口 其它口 气管插管口 患者是否有过敏史： 手术护士陈述： 伤口引流口 胃管□ 尿管□ 其他□ 是□否口 物品灭菌合格□ 抗菌药物皮试结果： 仪器设备口 有□无口 术前术中特殊用药情况口 患者去向： 术前备血：有□无口 其它口 恢复室□ 假体口 /体内植入物口 /影像学 疋否需要相关影像资料：疋 病房□ 资料口 □否口 ICU病房□ 其他： 其他： 急诊□ 离院□ 其他： 手术医师签名：麻醉医师签名： 手术室护士签名：