手术管理与持续改进.docVIP

华蓋市人民医院医疗质量监管督查表 职能科室 医务科 督查科室 时间 督查项目 督查内容 存在问题 整改建议 4. 6. 1. 1 有手术医师 资格分级授 权管理制度 与规范文件。 1、手术医师资格分级 授权管理执行良好， 无越级于?术或未经授 权損自开展手术的案 例。 4. 6. 2. 1 有患者病情 评估与术前 讨论制度。 1 ?有患者病情评估 制度。 2?有术前讨论制度。 ?对术前讨论有明 确的时限要求并记 录在病历中。 ?对相关岗位人员进 行培训。 4. 6. 2. 2 根据临床诊 断摘情评估 的结果与术 前讨论，制订 手术治疗计 划方案。（★） ?为每位于术患者 制订于?术治疗计划 或方案。 ?根据手术治疗计 划或方案进行手术 前的各项准备。 4? 6. 3. 1 在患者手术 前履行知情 同意。 ?有落实患者知情 同意管理的相关制 度与程序。 ?对术前履行知情 同意有明确的时限 婆求，并记录。 3.知情同意书由于 术医师先签署.然 后由患者或家屈、 授权委托人签署。 4?对手术医师进行相 关教育与培训。  4. 6?4?1 有审大手术 报告审批制 度. ?有重大手术（包 括急诊情况下）报 告审批管理的制度 与流程。 ?有明确需要报告 审批的于?术目录。 ?对临床科室于?术 医师进行相关教育 与培训。 ?相关人员知晓上 述制度与流程。 4. 6? 4. 2 有急诊手术 管理措施，保 障急诊手术 及时与安全。 ?有急诊于术管理 的相关制度与流 程。 ?对相关人员进行 教育与培训。 ?相关人员知晓上 述制度和流程。 ?有急诊于术绿色 通道的保障措施和 协调机制° 4. 6. 6. 1 按照《病历书 写基本规范》 完成手术记 录与术后廿 次病程记录。 ?于术主刀医师在 术后24小时内完成 手术记录（特殊情 况下，由一助书写， 主刀签名）。 ?参加手术医师在 术后即时完成术后 首次病程记录。 ?相关人员知晓上 述规定。 4. 6. 2 手术离体组 织（肿瘤）必 须做病理检 査，明确术后 诊断并记录。 对于?术后标木的 病理学检査有明确 的规定与流程。 于术室有具体措 施保障规定与程序 的执行。 ?相关人员知晓上 述制度及流程。 ?对病理报告与术 中快速冰冻切片检 査及术后诊断不一 致时，有追踪与讨 论的规定与程序. 其结果有记录。  4. 6. 7. 1 制定患者术 后医疗、护理 和其他服务 计划. 1 ?有术后患者管理 相关制度与流程。 2.相关人员知晓上 述制度与流程。 4. 7. 2 手术后并发 症的风险评 估和預防措 施到位。 ?医务人员熟悉于 术后常见并发症。 ?于?术后并发症的 预防措施落实到 位。 ?对骨关节与脊柱 等大型于?术.高危 于?术患者有风险评 估、有侦防“深静 脉栓塞”、“肺栓 塞的常规与措施。 4. 6. 3 有“非计划 再次手术” 的监测、原 因分析、反 馈、整改和 控制体系. (★) 1?将控制“非计划 再次于?术”作为对 于?术科室质虽评价 的重要指标。 2?把“非计划再次 手术”抬标作为对 手术医师资格评 价、再授权的重要 依据。 3 ?对临床于术科室 医师与护士培训。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合! 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合! 精品