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健康管理科风险评估（院感科修改 版） 3 3 作者：日期: 人民医院医院感染风险管理 一、目的及定义 目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。 定义：医院感染风险管理是指病人与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过 程中，发生的医院感染风险因素管理。 二、 政策 1 ?《医院感染管理办法〉 2、《消毒技术规范》（2012年和2002年版本） 三、 成立科室医院感染风险小组 2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。 组长:冀满丰、李妙芝 成员：全科工作人员 四、主要职责 科室发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告感染管理科 感染 管理科人员与科室共同查找原因、确认风险项目，采取防范措施呈报医院感染管理委员会 申批。 1、风险事件 全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了 11个风险事件，通过风险优先 系数(RPN)评分的方式，最后确定了 “肺结核的院内感染”为本科室的风险事件，包括医 院人员和来我科体检人员的院内感染。 数据支持如下：(全科工作人员把所有风险事件打分，取平均分，最高分者为肺结核 的院内感染，确定为本科室风险事件)。 医院感染控制风险评估表 确定风险事件的开会现场资料: 健康管理科医院感染控制风险评估 主持 冀满丰 日期 2017-9-2 记录人 李妙芝 地点 健管科会议室 参加人员 2 ?风险因素，表格如下: 重点环节.重点人群.高危因素评估清单 评估范田 存在风险 患者、医务人员、医疗 器械、医院环境 陪护 危险因素 重点环节（感 者、感染源不明； 染源、感染途 径、易 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗 [?医务人员着装不好规范 2 .医务人员职业防护意识差 3.陪检人员多 .通风要求未达到 .手卫生依从性低、正确率低， 器械（侵入性操作）等手卫生知识缺乏一 器械（侵入性操作）等 6 .消毒隔离措施不到位 无菌物品污染，一次性医疗 用品质量不合格 基建/装修 重点人群（年 龄、疾病、治 疗） 年龄〉75岁,免疫力低下、 肥胖、糖尿病、髙血压患者、 营养不良等病人 [.医务人员劳动强度大，抵抗力下 降 2.传染病患者隐瞒病情 高危因素（微生物、病人的 高危因素（微 生物、病人的 医务人员手、鼻腔有致病菌 定值，无单独的传染病患者 侯检区，来检者长期服用药 3 .未知传染病患者 2、工作环境通风差 2、 环境保洁与消毒不到位 3、 传染病患者的追踪不到位 易感性、环境 物，己查出传染病患者的追 基建装修影响，空气污染 因素） 踪。 5、医疗废物管理不到位 3、风险因素确定?全科工作人员针对风险事件“肺结核的医院感染” 按风险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素 为：1、消毒隔离措施不规范 2、医务人员职业防护意识差 3、手卫生 医院感染控制风险评估表 风险事件：肺结核的院内感染日期：201 7-9-6科室：健康管理科 8 8 8 8 风险因素 风险发 生的可 能性(P) 如果发生， 潜在的严 重性(S) 如果要发生风险- 医院应该怎样做好 准备(D) 风险 优先 系数 (RP N) 风 险 水 平 3 中 2 低 1 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 手卫生 3 3 2.9 26. 1 消毒隔离措施不规范 3 3 3 27 — ■ 匸作环境通风差 2 2 1. 12 4.5 低 医务人员职业防护惹识差 3 3 2.9 26. 1 高 传染病患者追踪不到位 2 2 1.2 4.8 低 展建装修影响，空气污染 2 2 1.07 4.3 低 医务人员劳动强度大，抵 抗力下降 3 1.9 1 5. 7 低 无菌物品污染 2 2 1.52 6. 1 低 现场评估资料: 健康管理科医院感染控制风险评估 主持 李妙芝 日期 2017-9-6 记录人 郑兰芳 地点 健管科会议室 3 3 3 3 参加人员 4、制定具体的措施 危险因素 健康 1 .加强科室清洁消毒隔离相矣知识培训。 管理 1、消毒隔离 措施不规范 肺结核的 院内传染 2.每月开展消近隔离自查。 3.每天早晚通风一次 1 .工作人员按规定佩戴口罩 2.发现肺结核患者立即让患者佩戴口罩并开窗 2、医务人员职业防护意识差肺结核的院内传染通风 2、医务人员职 业防护意识差 肺结核的 院内传染 通风 3.患者离开后用500mg/L含觎消毒液擦拭周围 环境及患者接触过的物品。 4,加强手卫牛 4,加强手卫牛 VII 1、检査手卫生设备落实情况（洗手液、消毒液、 3、手卫生依快速手消3J及干手设施等），如有缺漏即予从性低、正确率肺结核的完善。知识缺乏 3、手卫生依 快速手消3J及干手设施等），如有缺漏即予 从性低、正确率 肺结核的 完善。 知识缺乏 院内传染 2、每月专人