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儿童体适能测试问卷 心肺及其他系统 您的孩子曾经或目前： 口心脏问题 □囊肿性纤维化 口糖尿病 口高血压 口高胆固醇 □呼吸问题或气促（例如哮喘、肺气肿） 口 运动中或运动后咳嗽 □其他（请指明） □以上均无 您的孩子曾经或目前： 口 癫痫或才由搐， 如有， 是在休息时还是运动中 口晕厥 口眩晕 口中暑/热衰竭 □持续出血/血友 病 □其他（请指明） □以上均无 您的孩子曾经或目前患有饮食紊乱 □有 □否 您的孩子有否服用任何药物（请指明）： □ 心脏病 □ 癫痫 □ 糖尿病 口血压 口哮喘、呼吸病 □过敏 口注意力缺陷障碍 □其他（请指明） 口以上均无 肌肉与骨骼系统 TOC \o 1-5 \h \z 您的孩子在过往的半年内有否肌肉疼痈 口有 □否 如有，请解释并指出疼痈的部位（例如左脚踝的外侧或者右脚跟后部） ： 有否找医生处理 □有 □否 您的孩子在过往的半年内有否关节或骨疼痈 口有 □否 如有，请解释并指出疼痈的部位（例如右腿前侧或左膝内侧）： 有否找医生处理 □有 □否 您的孩子在过往的一年内有否骨折或骨受伤 □有 □否 如有，请解释骨折或受伤的部位及原因： 神经-肌肉系统 您的孩子曾经或目前存在以下的困难问题 口专注力 □视力 □听力 □讲话/语言 □平衡能力 □协调能力 □反应能力 □以上均无 您的孩子有否脑部或脊椎受伤 □有 □否 您的孩子有否一下技能困难 口卜珍桶 口卞楼桶 □以卜者K涔有 整体健康 您的孩子在过往的一年内有否进行手术 □有 □否 您是否知道任何健康方面的因素或情况而致使您的孩子不能参与运动 口是 □否 如有，请说明： 同意书 您的签署表示： ?在你所知的范围内提供有关你的孩子健康的资料均准确无误。 ?你已经同意您的孩子可以参与运动。 父母或监护人签署： 日期：