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安毅：支架内再狭窄发病的机制及防治进展 作者：李健 安毅（青岛大学附属医院）支架内再狭窄 是冠心病介入治疗技术中面临的重要医学难题。目前研究其 主要发生机制有：血管弹性回缩；血栓形成；平滑肌过度增 生和炎症反应等，针对其主要机制产生了防治支架内再狭窄 的方法有：抗血小板药物的使用，药物涂层支架的使用和新 型材料支架的使用等。本文旨在对支架内再狭窄发生机制及 防治进展作一综述。 最新资料统计， 2015 年我国每年接受 支架植入治疗的冠心病患者已超过 50 万余例，且以每年约 20-30 ％的速度增长。裸金属支架植入术后，发生支架内再 狭窄的病例约有 20 ％-30 ％；雷帕霉素、紫杉醇等药物涂层 支架，虽对支架内再狭窄起到了有效控制作用，但尚存在因 内皮延迟愈合而导致的再狭窄及延迟血栓形成的危险，因此， 研究支架内再狭窄的机制及研发经济、环保、高效的新型支 架涂层材料， 加快受损内皮有效修复是解决问题的关键。 1、 支架内再狭窄的机制 1.1 血管弹性回缩 血管弹性回缩是指 球囊扩张结束后血管在几分钟内做出的急性反应，可造成血 管壁的机械性塌陷，导致管腔直径的丢失。血管壁中层具有 弹性纤维，球囊扩张时积聚了弹性回缩力，球囊撤出后急性 回缩导致管腔塌陷。 1.2 血栓形成 球囊扩张及支架植入造 成对血管壁的损伤，血管内膜撕裂，血管内皮细胞的完整性 受到破坏，导致内皮下细胞外基质暴露于血液中，胶原是细 胞外基质的主要成分，其中Ⅰ、Ⅲ型胶原分别占血管壁胶原总 量的 70 ％-75 ％、 20 ％-25 ％，二者可促进血小板聚集黏附， 分泌各种凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，从而产生血管 内附壁血栓，因此凝血过程中血小板的聚集和激活导致了血 小板纤维血栓的形成。此外，内皮细胞的损伤还可促进纤溶 酶抑制物、血栓素和血小板活化因子的产生，而肝素类物质 及纤溶酶激活物合成和分泌减少，也可引起血管局部血栓。 1.3 平滑肌过度增生 血管平滑肌细胞具有两种表型： 收缩型 和合成型。收缩型平滑肌细胞的主要作用是维持血管壁张力， 维持血压，是成人动脉壁的主要平滑肌细胞类型。其几乎没 有粗面内质网和合成细胞器，其细胞分裂能力和合成细胞外 机制的能力较低。一旦血管损伤，平滑肌细胞能从收缩表型 转变为合成表型，表现为复制能力增强，几乎无收缩能力， 合成功能随着粗面内质网的增加而增强，细胞外机制的产生 是收缩表型的 5 倍，参与血管损伤的组织修复。 1.4 炎症反 应 炎症反应在支架内再狭窄过程中起重要作用。球囊扩张 及支架植入后血管损伤部位有大量单核巨噬细胞及 T 淋巴细 胞浸润，并产生多种生长因子、趋化因子、细胞因子，进一 步促进白细胞浸润，引起局部炎症反应。 Drachman 等将炎 症反应作为支架内再狭窄的机制及防治目标之一，认为内皮 损伤、血小板和白细胞相互影响以及炎症介质等在支架植入 后炎症形成中起关键作用。 2 、支架内再狭窄的防治 2 ．1 抗血小板及抗凝药物的使用 优化的辅助药物治疗包括早期 抗栓以及有效的抗血小板治疗可进一步降低支架内血栓形 成，尤其在ＳＴ段抬高型心肌梗死患者中。 （1）环氧化酶抑 制剂 环氧化酶是强大的血小板释放及聚集的诱导物，环氧 化酶抑制剂（阿司匹林）可抑制环氧化酶的合成，影响血小 板的聚集，从而抑制血栓形成。 （2 ）ADP 受体抑制剂 ADP 是天然的血小板激活剂，