【药师之友】总额控制下按病种分值付费的实践与思考.pdfVIP

【药师之友】总额控制下按病种分值付费的实践与思考 本文综述 :了解我国部分地区总额控制下按病种分值付 费的实施情况，为进一步完善付费方式提供参考。以总额控 制下按病种分值付费的操作流程为基础，比较我国台湾地 区、淮安市、南昌市、中山市 4 个地区对其的具体实践。按 病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整 系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的 设置等方面存在差异。总额控制下按病种分值付费是否应按 诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行 病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思 考和探索。 医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点之 一。如何因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹 配的付费方式，不断提高医疗保险支付制度方式的科学性、 提高基金绩效和管理效率，已成为当前医保支付制度改革的 难题。总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与 按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费 方式。 本文以我国淮安市、 南昌市、 中山市、 台湾地区为例， 比较不同地区总额控制下按病种分值付费的实践差异，剖析 这一付费方式在制度设计中值得注意和探讨的问题，为付费 方式的进一步完善提供思路。 1 总额控制下按病种分值付费的操作流程与实践总额控制 下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基 础，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，以患者 出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方 式。归纳各地政策可知，其操作流程主要包括控制与分配总 额、建立病种分值、设定调整系数、制订结算方法、设置配 套机制与监督考核方式等，详见图 1。1.1 各地区总额的控 制与分配① 从各地区总额控制与分配来看，淮安市、南昌市和中山市均 从当年统筹基金中专门划分出可用于按病种分值付费的额 度；而我国台湾地区将年度医疗给付费用总额按照部门进行 总额划分并分配到下划地区分局，未专门划分用于按病种分 值付费的额度。 各地区的控制与分配情况见表 1[表 1 中的① 为资料来源（淮安市人力资源与社会保障局、江苏省支付制 度改革调研评估暨专题研讨会会议资料等） ] 。1.2 各地区病 种分值的建立病种分值的建立分为筛选病种和确定分值两 部分。首先，各地区根据国际疾病分类（ International Classification of Diseases ，ICD ）对本地区实际发生病例进行 病种分类统计，筛选出本地区按病种分值结算管理的病种。 进而，依据各病种间的费用比例关系、专家和医院的反馈等 确定病种分值。 各地区病种分值的建立情况见表 2[ 表 2 中的 ②为选择临床路径明确、 并发症与合并症少、 诊疗技术成熟、 质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。 2013 年的基准 病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎” ；③为每个病种按治疗方 式划分为保守治疗、 传统手术、 微创手术和介入治疗 4 种方 式，分别统计平均费用；④为标准给付额（ SPR），表示当相 对权重＝ 1 的给付点数，由健保局依前一年医疗服务点数计 算之结果，于每年年底公告，并于次年适用（标准给付额＝ 全台湾地区合计点 / 全台湾地区总权重） ；⑤为相对权重 （RW ），表示某 DRG 次均费用占总次均费用的相对比重， 其越高表示该 DRG 复杂度越高， 给付额也越高 （某DRG 相 对权重＝某 DRG 平