实验结果记录表、《虚拟现实显示设备视觉健康影响认证技术规范》临床知情同意书.pdfVIP

T/CSBME XXXX—XXXX A A 附 录 A （规范性） 实验结果记录表 实验结果记录表 编号： 年龄： 性别： 产品名称： 产品型号： 产品商标： 1. 裂隙灯排除眼前节及后节异常 2. OD D D OS D D 屈光度： ： 球镜 柱镜 ； ： 球镜 柱镜 3. BCVA OD OS 最佳矫正视力 （ ）： 4. 眼压：OD OS 5. 中央前房深度： ；周边前房深度： 入组前确认 6. 非侵入首次泪膜破裂时间： 7. 远距眼位：；近距眼位：；调节反应量 ；: 8. 瞳距： mm 9. 主视眼： 10. 排除眼部疾病史及眼科手术史 11. 排除全身疾病史如心血管疾病、精神疾病等 欢迎您！本测试主要以进行VR 电影和非接触性眼科检查、问卷调查为主 如果您自愿加入，请您签署知情同意书，并按照以下指引进行： 检查顺序 检查项目 检查内容 检查者 PART1 1.第一秒泪膜破裂时间 OD: s OS: s 观看前 2.远距眼位 水平隐斜:性质 数值 按顺序检查 3.近距眼位 水平隐斜性质: 数值 4. AC/A 5.调节反应 OD: D OS: D 6. VICO _____ 视觉舒适度 （ 指数）评分 得分 7.SPEED （干眼患者标准评分）问 得分_____