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义务教育阶段贫困寄宿生生活补助学生申请表 申请日期： 年 月 日 学生姓名 性别 出生年月 民族 就读学校 年级 入学时间 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家庭 经济 状况 户籍性质 A农业 B 非农业 主要收入 来 源 家庭住址 联系电话 家庭人口总数 家庭 年收入 人均 年收入 代发银行 开户情况 学生或其监护人在 开户户名 帐号 监护人身份证号码 申请贫困 寄宿生 生活补助 理由 申请人（签名）： 班主任（签名）： 年 月 日 村委会 （居委会） 意见 负责人（签名）： 年 月 日 公章 学校初审 意见及公 示结果 校长（签名）： 年 月 日 公章 填表说明： 1、 本表由申请学生本人填写，并上报所在学校； 2、 家庭成员情况”一栏填写家庭所有成员的详细信息； 3、 “申请贫困寄缩生生活补助理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况； 4、 “村委会（居委会）意见” 一栏和“学校初审意见及公示结果”一栏填写应尽可能详细，相关负 责人和校长须签名，并加盖村委会（居委会）公章和学校公章。