医疗技术临床应用备案申请登记表.docVIP

精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 附件2 备案号： 备案日期： 年 月 日 内蒙古自治区医疗技术临床应用 备案申请登记表 医疗机构名称： 医疗技术名称： 申请备案时间： 内蒙古自治区卫生计生委制 填表说明 本表及相关备案资料均须用 A4 纸打印。 本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。 填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和 相应的医疗技术管理规范。 “备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统 一编写。 需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术 （2015 版）》和附件 1 所列医疗技术。 医疗机 构基本 情况 医疗机构名称 登记号 法定代