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医疗新技术临床应用申请表 技术名称： 申请科室: 改 改 改 改 技术负责人： 申请时间： 蚌埠三院制 改 改- 改 改- 填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技 术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开 展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关 资料”等 6 个部分。 三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留 存。 、技术的基本情况 - -可编辑修改 1.技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 2.技