2017年第一季度护理不良事件总结分析.docx

2017 年第一季度护理不良事件总结分析 月 事件类型 查对错误 跌倒 导管脱落 / 拔出 意外伤害 药物外渗 其他 合计 01 月 2 0 2 1 1 2 8 02 月 4 1 0 1 1 1 8 03 月 2 3 1 1 1 1 9 合计 8 4 3 3 3 4 25 一、 2017 年第一季度护理不良事件发生时间分析 2017 年第一季度共发生护理不良事件 25 例，较 2016 年第一季度同比减少 2 例。其 中 01 月份 8 例、 02 月份 8 例、 03 月 9 例。 2017年第一季度护理不良事件发生时间分析图 9, 36% 8, 32% 01月 02月 03月 8, 32% 二、 2017 年第一季度护理不良事件类别分析 2017 年第一季度共发生护理不良事件 25 例， 其中查对错误 8 例、 跌倒 4 例、 导管脱 落/ 拔出 3 例、意外伤害 3 例、药物外渗 3 例、其他 4 例。 2017年第一季度护理不良事件类别分析图 4, 16% 8, 32% 3, 12% 3, 12% 4, 16% 3, 12% 查对错误 跌倒 导管脱落 /拔出 意外伤害 药物外渗 其他 三、 2017 年第一季度护理不良事件当事人年资分析 2017 年第一季度共发生护理不良事件 25 例，涉及护理人员 26 人次，其中工作时间 1 年以内者 3 人次、 1-5 年者 8 人次、 工作时间 6-10 年者 8 人次、 工作时间 11-20 年者 6 人次、工作时间 20 年以上者 1 人次。 2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图 1, 4% 3, 11% 6, 23% 8, 31% 1年以内 1-5 年 6-10 年 11-20 年 20 年以上 8, 31% 四、 2017 年第一季度护理不良事件级别分析 2017 年第一季度共发生护理不良事件 25 例，其中Ⅲ级不良事件 23 例、Ⅳ级不良事 件 2 例。 2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图 2, 8% Ⅲ级护理不良事件 Ⅳ级护理不良事件 23, 92% 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1 、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺 乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。 2 、 患者因素： 由于患者年龄较大， 体质弱， 受疾病影响易头晕、 烦躁等易导致跌倒、 导管拔出等； 住院时间长， 长期卧床， 家属照护不到位， 对患者不够重视， 安全意识弱， 患者及患者家属对健康宣教依从性差。 3 、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针 对躁动患者未及时使用约束带。 4 、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。 （二）改进措施 1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应， 增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线灯管，病房均采用移动 式循环风紫外线设备进行消毒。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行 全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相 关安全防护措施，避免意外事件的发生。 3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作 中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障 患者安全。 4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措 施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。 5、 按 计 划 定 时 进 行 不 良 事 件 警 示 教 育， 避 免 护 理 不 良 事 件 重 复 出 现 。