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可编辑 可编辑 学生心理咨询预约登记表 为使咨询更有效率，节约你的时间，希望同学们在咨询前能详细提供如下资料， 我们承诺进行 严格保密 你希望预约咨询时间 年 月 日 星期□课外活动口其他时间 编号 姓名 性别 班级 年龄 电话 QQ号 E-mail 来 询 问 题 你困惑或难 以摆脱的问 题是什么 人际关系 □考试焦虑 □适应 □人格 自我认知 □青春期困惑 口强迫 口抑郁 口情绪困扰 口挫折与自卑 口焦虑 □睡眠 个人发展 □学习问题 □就业升学 师生矛盾 口学生干部苦恼 口其他 咨 询 目 的 你期待从咨 询中得到什 么样的帮助 咨 询 历 以前后没有 做过咨询， 得到什么结  史 果 心 以前后没有 理 做过心理测 测 试，得到什 试 么结果