透析病人消化道出血的治疗.pptVIP

回肠鲜血 经肛 44男性男性岁男性 反复便血16天 男性46岁反复便血16天 第十八页，共45页。 44岁男性 反复便血16天 空肠鲜血 第十九页，共45页。 44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧带15CM肿块 经口 第二十页，共45页。 二、常见原因 1、氨等代谢产物对胃肠道黏膜的直接刺激。肾功能衰竭患者毒素物质从胃肠道排泄增加，水解成氨和碳酸钙，刺激胃肠粘膜后导致胃肠粘膜糜烂、溃疡甚至出血，反过来消化道出血增加了蛋白质的分解代谢，其产物又加重患者的消化道症状，加重出血，形成恶性循环。 第二十一页，共45页。 二、常见原因 2、尿毒症患者血小板的减少以及血小板功能障碍。透析时由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒细胞粘附在透析膜上，并激活补体系统，通过经典途径，是血小板与纤维蛋白结合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚集和血栓形成起重要作用的物质是5-羟色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在终末期肾病患者是降低的，抑制血小板的聚集；血小板内环化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板的聚集及粘附于受损的血管壁。这两者严重影响了血小板的功能，从而导致或加重出血倾向。 第二十二页，共45页。 二、常见原因 3、透析时肝素或者某些抗凝血药物的使用。透析时为了减少血路管道的血栓的形成，抑制血小板与透析膜接触时的激活，改善透析效果，常在透析时使用肝素等抗凝剂抗凝，由于长期维持性透析，易诱发消化道出血。 第二十三页，共45页。 二、常见原因 4、血清中的胃泌素大量累积。胃和十二指肠溃疡病变发生与高促胃液素血症有关。由于胃泌素主要在肾脏内灭活，肾衰患者的这一能力受到阻碍，此时血清中的胃泌素大量累积，胃泌素的增加引起胃酸分泌的增加同时还降低幽门括约肌的张力，从而导致发生胃溃疡以及胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。 第二十四页，共45页。 二、常见原因 5、基础性疾病的影响。例如：尿毒症患者常合并 贫血、营养不良、低蛋白血症、钙磷代谢失调、高血压、饮食不当等都可诱发或加重出血。 第二十五页，共45页。 三．临床症状 呕血与便血: 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。2) 部位：幽门以上部位。 非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。 2 上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致4 呕血后4小时即可出现黑便。 第二十六页，共45页。 三．临床症状 呕血与便血: 1 便血 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。 二．临床症状 第二十七页，共45页。 三．临床症状 呕血与便血: 小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。 第二十八页，共45页。 三．临床症状 全身症状:量不大但反复或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。急性大量出血早期可无明显变化，3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，4～7天可达5～10%，2～5小时白细胞升高达1020×109/L，2～3天后 恢复正常。 第二十九页，共45页。 三．临床症状 周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。 第三十页，共45页。 四.辅助检查 1.内镜检查是首选的诊断方法 2.血管造影检查的应用 3.胃肠X线检查的应用 4.放射性核素检查的应用 5.鼻胃管抽吸的应用 6.血（便）常规、生化等 第三十一页，共45页。 (1)内镜检查是首选的诊断方法 对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在出血的24小时内进行急诊胃镜检查 在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做好肠道清洁准备的前提下