医学实习生大病历怎么写.docxVIP

------------- 精选文档 ----------------- 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑 便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭 经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤 色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 可编辑 ------------- 精选文档 ----------------- 个人史：无外地久居史， 无血吸虫病疫水接触史， 无地方病或传染病流行区居住 史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生 活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等， 无痛经，月经规律。适龄结婚， G2P2 ，育有 1 子1女，家庭和睦，配偶体检，子 女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高 血压家族史。 体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/ 分 呼吸 次 / 分 血压 mmHg 身高、体重、 BMI 、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情 自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常， 无异常包块或凹陷， 无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀， 无稀疏脱落，眼睑无水肿， 无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。 眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白 斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm ，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐 辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 可编辑 ------------- 精选文档 ----------------- 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动， 鼻中隔居中， 鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物， 鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌 苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气 管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第 6 肋间、双侧腋中线第 8肋间、双侧肩胛 线第 10 肋间，肺下界移动度 7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱， 无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm 处，范围 1.5cm ，无弥散。无 抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 可编辑 ------------- 精选文档 ----------------- 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 左锁骨中线距正中线 7.5 厘米。 听诊：心率 次 / 分，律齐，心音有力， A2=P2 , 未闻及额外心音及心脏杂音，未 闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无 水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在， 无腹壁静脉曲张， 无疤痕，无胃肠型及蠕动波， 无疝。 触诊：腹软无紧张， 无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及