腹股沟淋巴结清扫术.docxVIP

腹股沟淋奉承打扫术 腹股沟淋奉承打扫术 腹股沟淋奉承打扫术 仰卧，分腿或低膀胱截石位，大腿微外旋，裸露腹股沟及股 三角部位，消毒、铺盖。 2．沿髂前上棘内侧作 8~10cm 切口（纵切口或沿腹股沟横 弧形切口均可。 纵切口： 髂前上棘内侧 2cm 向下经腹股沟勒 带内侧 1/3 达股三角。横切口：沿腹股沟向内达内收肌腱） 。 切开皮肤皮下 3~4mm 深。 3．沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下除去腹股沟部 脂肪肌淋巴组织，集中于股三角处。 4．于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及两重结扎 大隐静脉；切断及结扎股三角淋巴脂肪垫四周各浅静脉分 支。 5．切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分别股血管及股三角 淋巴、脂肪组织。若需打扫股深部淋奉承可剪开股鞘。 6．切断，两重结扎阴部外动静脉，切断、两重结扎大隐 静脉进入股静脉端。 7．游离股血管四周所有淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧， 腹股沟勒带等下方， 切除腹股沟深淋奉承 (cloguet ’并s)送冰冻 病理检查。 8．除去所有腹股沟淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留 待外阴宽泛切除时作整块切除。 9．止血、冲刷、缝合资三角处筋膜缺损以覆盖股血管； 或游离缝匠肌，固定于腹股沟勒带上覆盖股三角处股血管。 10．置引流、缝合皮下、皮肤。 手术方法：腹股沟淋奉承打扫从髂前上棘开始，向内切 开脂肪及筋膜，将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表 面锐性分别直抵腹股沟韧带下缘，切开附着于阔筋膜的腹壁 浅筋膜。向内分别时应注意勿损害精索，但女性可将圆韧带 使劲向外牵拉后切断结扎。沿股内侧向下，未来自阴囊的淋 巴脂肪组织作集束结扎，并沿阔筋膜表面分别至股三角内 缘，向下找到大隐静脉后切断结扎，大隐静脉两旁的脂肪组 织内有许多的淋巴管，应多做集束结扎以减少术后渗液。牵 开外缘皮瓣。将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性 分别。 股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿 出，应防止损害。 将已分别的组织向上内侧牵开，连续分别 缝匠肌内侧并切宽阔筋膜，于股三角的内下方切开股动、静 脉鞘， 将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处，切断大隐 静脉根部后结扎加缝扎。 连续向股静脉内侧分别，剥出 Cloquets 淋奉承，即达成腹股沟淋奉承打扫术。锐性分别皮 瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定， 肥胖者甚至可保存 2cm 厚的皮下脂肪，瘦者及淋奉承已有显然转移或入侵四周组织时，皮瓣可稍薄，甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。 结果 腹股沟淋奉承打扫术常造成皮肤坏死、切口味染、淋巴管瘘等并发症，致使切口延缓愈合。还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形 seroma 形成、出血等并发症，甚至有皮肤坏死感染腐化股血管惹起致死性出血者，但最常有问题为皮肤坏死，阴囊、下肢水肿及感染。 手术适应证：腹股沟淋奉承打扫是治疗恶性黑色素瘤及 其余恶性肿瘤的主要手段。手术打扫方式包含浅组淋巴打扫 (腹股沟区 )及深组 (髂窝 )两种方式，深组打扫淋奉承手术稍为复杂，应依据手术指征决定能否进行。腹股沟淋奉承打扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，过去以为依据病情需要确立预防性打扫，相同关于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋奉承打扫术，实质上关于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋奉承打扫，而Ⅲ期患者已存在淋奉承转移，则一定行淋奉承打扫术。可采纳前哨淋奉承活检决定能否淋奉承打扫术，有较好的成效。如无条件行淋巴定位及前哨淋奉承活检，对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋奉承打扫术。很多Ⅱ期病例，实质上存在未检出的淋奉承转移，所以对某些Ⅱ期病例仍应行预防性淋奉承打扫术。临床上常有原发灶不明的恶性黑色素瘤，可发现腹股沟区的转移淋奉承，此种状况下常难以拟订治疗举措，美国安德逊肿瘤中心报导，在收治的 804 例中有 71 例(8.8%) 属于此种状况，均采纳了踊跃的淋巴 结打扫术， 其 5、10 年生计率分别为 55%及 44%，分别高于 已知原发灶比较组的 42%及 32%，经 COX 多要素剖析统计 结果提示，不明原发灶的淋奉承转移病例预后较好 。所以对原发灶不明的淋奉承转移不要行活检后即采纳其余守旧疗法，而应采纳踊跃的淋奉承打扫术后再采纳其余综合治疗手段。 术中注意事项及办理技巧：在术中，剥离皮瓣时不宜过 薄，要掌握电刀的输出功率大小，以较小为宜，免得过多烧 灼皮肤，惹起术后水肿及皮缘坏死等。 有淋奉承转移打扫时，皮瓣应稍薄，尽最大可能打扫完全。同时防止过深将淋奉承 切开，污染术野，手术中原则不显现淋奉承，应在淋奉承外正常组织中进行手术。在打扫股三角下方时，特别是凑近大隐静脉邻近可见到多量的肉眼可看到或看不清楚的淋巴管，位于浅、深筋膜中，假如切断后呈开放状态，术后几日淋巴液汇齐集在切口下方造成积液及淋巴瘘，所以在除去区范围下方，要将筋膜内横断的淋巴管予以结扎，可预防或减少