腹水诊断与鉴别诊断 .docxVIP

腹水诊疗与鉴识诊疗 腹水诊疗与鉴识诊疗 腹水诊疗与鉴识诊疗 腹水的诊疗与鉴识诊疗 良性腹水与恶性腹水 腹水（ ascites ）是腹腔内游离液体的积聚。正常人腹腔 内仅有少许液体，一般不超出 200ml ，直到润滑壁层腹膜和 脏层腹膜的作用。当腹腔内积液超出 500ml 时，才能经腹部 检查发现有挪动性浊音。腹水为浑身水肿的表现之一，是一 种常有临床表现，可由多种不一样性质疾病惹起。 一、病因 依据腹水的性状、特色，可分为漏出性腹水、溢出性腹水、乳糜性腹水和混淆性腹水。 对于腹水的病因，现有资料表示以肝炎后肝硬化常见 40%~50% ）；其次是恶性肿瘤，挨次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌 （ 38.0%~39.3% ）；结核性腹膜炎居第三位 4.8%~13.0% ）；其余原由有卵巢癌、 Budd-Chiari 综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性 腹水已渐渐为人们所认识，相关报导有渐渐增加趋势。 二、发病体制 正常人的体液进入腹腔经过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，二者保持动向均衡。正常腹膜每日最多只好汲取约 900ml 进入腹腔的体液，如充饥腔内液体的产生速度超 过腹膜能汲取的限度， 则体液就会在腹腔内聚集形成腹水 [2] 。各样疾病腹水的发活力制常是多种要素共同作用的结果。肝 1 硬化最为常有，故对其体制的研究较为深入。其体制如： 1、血浆胶体浸透压降低如肝硬化（肾病综合征） 。 2、液体静水压增高 3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻 （过度的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水） 。 4、腹膜毛细血管通透性增添及腹腔内脏破碎 5、钠水潴留 三、腹水诊疗 经过病史、查体、影像学检查、诊疗性穿刺等简单 诊疗腹水。但要切实其性质就要对腹水检查 1）、漏出液与溢出液 传统将总蛋白小于 25 克每升为漏出，大于等于为溢出。 但进来资料显示有５０％不可以明确。如心源性腹水可大于， 但它是漏出液、肝硬化腹水可大于 50 克，而自觉性腹膜炎 可小于 25 克。 SAAG-- 高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白 浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于 11 克每升。如小于 10 克 易发 SBP 。经过多核细胞计数。 2）、良性腹水与恶性腹水 最近几年发现了一些新的检测方法及肿瘤标记物，使良、恶 性腹水的鉴识诊疗获得了重要进展。只靠惯例化验对鉴识 良、恶性腹水其实不行靠。为提升良、恶性腹水的鉴识效能， 目前趋势于同时联合检测几种标记物。乳酸脱氢酶（ LDH ） 2 测定已宽泛用于临床， 如腹水与血清 LDH 比值＞ 1 时，应怀 疑为癌肿，但需清除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测准时，如唾液部分增添为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增添为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎中腺苷脱氨酶 （ADA ）活性明显增高， 10 倍于其余腹水和癌性腹水， 因结核 性腥膜炎腹水和癌性腹水有许多相像之处， 因此进行 ADA 活性 测定对它们的鉴识有重要意义。 铁蛋白与溶菌酶， ASLR （腹水 -血清乳酸脱氢酶比率）与 SAAG 等联合检测对良、恶性腹水鉴识 的敏感性、特异性和正确性一般均在 80%~90% 。铁蛋白于恶性 腹水时高升，而溶菌酶则降低，两 者呈分别关系，结核性腹水时则呈平行关系。肝硬化腹水 SAAG 增高，恶性腹水时降低，联合 ASLR 测定，可提升鉴 别率。腹水染色体核型剖析是诊疗恶性腹水最近几年发展较快 者，对恶性腹水诊疗敏感性约 80% 。有人以为胸腹水超 4 倍 体异样，可独自作出恶性腹水的诊疗 [2] ，当临床高度思疑恶 性腹水而细胞学检查阴性或难以一定为肿瘤时，本检查可弥 补其不足。 Alexandrakis 等 [25] 提出恶性腹水的患者腹水与血 清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、 IgG 、血浆铜蓝蛋 白、 a 2- 巨球蛋白、联合珠蛋白、 a1- 抗糜蛋白酶、 a 1- 酸性糖 蛋白、转铁蛋白和白介素 -8（ IL-8 ）的比值显然高于肝硬化 腹水，指出白蛋白、 IL-1 a 的腹水 / 血清比值对腹水分型正确 率高达 100% 。最近几年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有 3 助于癌性腹水的诊疗。 目前，在判断腹水的病因上， SAAG 固然较传统的渗、漏出液的观点更合理和正确，但仍不可以达到完整正确，特别 不可以代替多核细胞计数、细菌培育及细胞学等检查在诊疗结核性及恶性腹水中的地位，因此仍需与其余指标共同使用，以最大限度提升诊疗的正确率。 四、鉴识诊疗 1、肝硬化腹水与自觉性细菌性腹膜炎（ SBP ） 2、Budd-Chiari 综合征 3、结核性腹膜炎 4、心源性腹水 5、肾源性腹水 6、癌性腹水 7、胰源性腹水 8、胆汁性腹水 9、血性腹水与血腹 、乳糜性腹水 、乳糜样或假乳糜性腹水 、