腹腔镜诊疗常规及操作总结规范方案.docxVIP

腹腔镜诊断惯例及操作总结规范方案 腹腔镜诊断惯例及操作总结规范方案 腹腔镜诊断惯例及操作总结规范方案 WORD 格式 . 整理版 腹腔镜诊断惯例与操作规范初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [ 适应证 ] ） 有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等） ） 无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于 2cm、陶瓷胆囊等） [ 禁忌证 ] ）伴着急性重症胆管炎和 / 或急性重症胰腺炎 ）伴有重度肝硬变、门脉高压症 ）伴有严重的出血性疾病、凝血功能阻碍 ）伴有严重的腹腔内感染 ）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重阻碍难以耐受手术及麻醉 ）初期和后期妊娠 ）高度思疑的中后期胆囊癌 [ 术前准备 ] 除开腹胆囊术的惯例术前准备外，建议术前一日 服用缓泻剂 (20%甘露醇 250ml 加 1000ml 水或番泻叶 1 0~20 克冲饮 ) ，旨在清理全消化道内的积气及内容物， 以便术中使用中压气腹 (10~12mmHg)，并有益于裸露手 术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。 优良 .参照 .资料 WORD 格式 . 整理版 [ 麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位 ] 一般采纳气管内插管浑身麻醉，也可采纳连续硬 膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹 腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监督器等 仪器设施置于患者右肩水平，若有条件也可在左肩水 平另放一台监督器。术者与扶镜手站在患者左边，一 助与器材护士站在患者右边。 [ 操作方法及程序 ] ）造气腹并置入穿刺套管： 脐上缘或脐下缘做一 1cm皮肤切口， Veress 气腹针惯例造气腹，使腹内压达到设定的 10~15mmHg。同一戳口插入 10mm套管，插 入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右边高后，直视下置入剑突下 10mm穿刺套管作为主操作孔，右边肋缘下和腋前线上置入两枚 5mm穿刺套管，引入 5mm抓钳。 ）牵引显现胆囊：探查胆囊四周，若有粘连，用电钩或弯分别钳接电钩边止血边予以分别。而后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 ）解剖 Calot 三角：先用电钩分别胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解 Calot 三角，再用可转杆弯分别钳接电凝，撕剥与点凝相联合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到两者在胆囊壁上 优良 .参照 .资料 WORD 格式 . 整理版 的管脉分别征。先在胆囊管远端尽量在胆囊 - 胆囊管交 界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或零落之息肉被 挤至胆管的时机。胆囊动脉如便于办理则先在其近端 两重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均凑近胆囊壁 电凝离断。今后，胆囊颈向胆囊管衍变的 “独一管征” 则清楚可辨。如胆囊管直径小于 5mm，可在近端施夹 两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于 5mm，则宜先结 扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远 1/ 处剪断胆囊管。 ）分别胆囊床：认清层次后用电钩顺逆联合分别。分别过程中如发生抓破或分破胆囊，则实时吸除外溢的胆囊内容物并办理破口，而后认真冲刷胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋拿出。胆囊床惯例进行广泛电凝办理。 ）拿出胆囊标本： 将完好切除的胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口拿出。 ）再次探查手术野：将 10mm套管外环绕一块湿纱布从头置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充足冲刷手术野，认真检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必需时在胆囊窝与肝肾空隙搁置腹腔引流。 ）检查戳口、排除气腹： 直视下确认诸戳口无活 优良 .参照 .资料 WORD 格式 . 整理版 动出血后，迟缓排除气腹。 1cm以上的戳口需缝合筋膜，用 4-0 可汲取缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳 口四周血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。 [ 注意事项 ] ）胆囊管增粗和 / 或水肿时的办理 A 先用可汲取线或较粗的丝线结扎胆囊管近端， 必需时予以缝扎； B 距近端结扎线 2~3mm以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹办理。 2 ）中转开腹指征 A 术中发现患者病情复杂或出 现不测损害，高出术者安全有效的办理能力之时； B 术中仪器设施或器材出现故障之时。 3 ）搁置腹腔引流的指征 A 术中分破胆囊造成手术野污染者； B 胆囊四周粘连较重、分别面较宽泛、或胆囊床分别较深者； C 伴发糖尿病、高血压、或凝 血功能较差者。 ）术后办理 A 术后连续吸氧 6~8 小时，惯例监测血压、脉搏，伴居心肺疾病者应采专心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度； B 麻醉清醒后拔掉胃管、尿管，当天或第二天下床活动并恢复流食或半流食； C 术后 1~3 天内如病人体温低于 37.5 ℃、日引流量少于 20ml、无腹膜炎体征时可拔掉腹腔引流管； D 可使用 优良 .参照 .资料 WORD 格式 . 整理版