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责任护士汇报病例操作规范 责任护士汇报病例操作规范 PAGE / NUMPAGESPAGE / NUMPAGES 责任护士汇报病例操作规范 精心整理 责任护士报告病例流程 一、患者一般状况 :床号、姓名、性别、年纪、诊疗、既往史、药物过敏史 二、患者住院状况 : 1、主诉 2、住院时间 3、住院方式〈平车、步行、扶送、轮椅等〉 4、赐予 x 级护理、 x 饮食、 x 治疗〈如抗炎、化痰、止血等药物治疗、吸氧、雾化 等协助治疗〉 5、住院症状、阳性体征、化验检查异样结果 6、住院护理评估〈压疮、坠床摔倒评分及预防举措〉 7、住院后心理状态〈忧虑、惧怕、安稳、配合治疗状况〉 8、各样管路状况 (引流状况、颜色、性质、量〉 三、如为外科需报告 x 月 x 日 x 时 x 分在 x 麻醉下行 x 手术，于 x 时 x 分返回病房，各样管路状况〈同二、 8〉包扎敷料状况，术后赐予 x 级护理、 x 饮食、治疗、监护 状况 四、当前患者状况 :住院第几天或术后第几天、心理状态，治疗状况、饮食、大小便 状况、化验检查复查状况、健康指导掌握状况，若有监护报告各参数颠簸范围，病 危、病重患者进出量颠簸范围，当前存在的护理问题及相对应的护理举措，各样风 险评分状况 五、病情特别变化的准时间次序报告，包含治疗、护理、协助检查、护理举措及结 果。