骨关节炎循证医学指南.pptVIP

曲马多和安慰剂的对照研究表明，曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。 同时，服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。 指南既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级为不确定。 指南既不赞成也不反对使用关节腔内注射糖皮质激素。推荐等级为不确定，这意味着医生需要根据经验和患者的具体情况综合考虑。 其实，大多数研究表明，关节内注射糖皮质激素可缓解疼痛改善功能，但大多数研究证据水平仅为中等，因此推荐级别为“不确定”。未来需要更多高强度证据的研究。 指南对于有症状的OA患者不推荐使用透明质酸，且推荐等级为强烈推荐。 透明质酸注射在OA治疗中应用广泛。它的作用是增加关节液的粘弹性，减少磨损。研究表明，高分子量更有效，高于750kD的产品间无明显差异。大量研究表明，透明质酸注射后可缓解OA患者的疼痛、改善功能。它也曾被写入多个OA治疗的指南，甚至被美国风湿病学会列为NSAIDS替代药物治疗OA。 虽然很多研究支持它的疗效，但也存在一些问题。首先，大多数研究为13周以内的短期研究，到目前为止有6项长达1年的研究，4项无明显疗效，仅有2项有疗效。其次，与安慰剂比较，它确实能缓解疼痛、改善功能，虽然有统计学差异，但没有达到临床有效性的标准。同时，安慰剂的有效率达50-70%，与患者教育、心理作用、关节穿刺等有关，因而药物本身的作用可能没有预计的那样大。此外，不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的适应证）不统一，因此整体效果难以评估。 这张图表明，有不少文献支持透明质酸缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。 对透明质酸的推荐级别从2008年到2013年的指南，发生了一些演变，由不确定演变为不推荐，分析原因包括以下三个方面：1. 2013年指南的纳入标准更高，要求观察4周以上的疗效。2. 新指南要求研究有测量设备，以准确的评估透明质酸注射后对患者的效果是否达到临床重要性。3.以前小样本阳性结果的发表过多，存在出版偏倚，此次分析去除了此类低强度的研究。 根据国内外的相关研究，我们推荐，在临床工作中透明质酸关节注射的适应证包括年龄50岁，KL分级2-3级，（轻到中度OA），50步VAS评分4。而对于关节严重退变，明显间隙狭窄，内外翻明显或2周内注射过激素，有明显关节积液的患者可能不适合这一治疗。 指南既不赞成也不反对使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级为不确定，这意味着医生需要根据经验和患者的具体情况选择。 指南不建议使用注射器灌洗治疗，推荐等级为中度推荐。 指南对于主要诊断为有症状的膝关节骨关节炎患者，不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。而且是强烈推荐。这意味着对于主要由关节炎引发疼痛的OA，关节镜清理的效果不好。 然而，对于合并半月板撕裂的膝关节OA患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。 这一点，学术界还有一些争议。就循证医学而言，统计分析所有的相关研究表明，半月板切除治疗OA效果不好，但专家意见一致赞成使用这种方法，因此，指南最后的结论是不推荐。 指南认为，对于有明显膝关节内外翻的OA患者，可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。但等级为有限，医生需要根据自己的经验和患者的具体情况选择。 由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝关节OA患者，建议不使用自由浮动（非固定）的支撑垫片。这一点为专家共识。 左上角显示的是间室支撑垫片的假体，左下角为手术放入的情况，右侧为手术前后力线的改善情况。 总结2013年AAOS指南，推荐的治疗方法包括体力活动、减肥、NSAIDs药物和曲马多。不确定的治疗方法包括理疗按摩、应力支具、对乙酰氨基酚、阿片类药物、糖皮质激素注射、生长因子/PRP、半月板部分切除和截骨术。不推荐的治疗方法包括针灸、氨基葡萄糖、软骨素、透明质酸注射、注射器灌洗、关节镜清理、间隙支撑垫片和楔形鞋垫等。 需要指出的是，指南仅供参考，制定它的意义在于辅助医生形成最后的临床路径，指导临床决策。 最终的临床决策需要由科学证据、医生经验和患者意见这三要素共同决定。 谢谢大家。 众所周知，骨关节炎的发病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等相关，从而导致关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失。骨关节炎在中老年中多见，发病率女性高于男性，其致残率高达53%，尤其好发于负重关节。 骨关节炎的临床症状和体征包括关节疼痛、僵硬、肿大、骨擦音或骨擦感、活动障碍等；实验室检查可以出现血沉、C反应蛋白升高，关节液检查可出现白细胞增高；X线上表现为：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、关节周缘骨赘形成、关节积液和游离体形成。 骨关节炎的诊断标准包括幻灯上所列的6条，结合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。 这张幻灯展示的是2007