重症肺炎的诊断标准和临床处理.pptVIP

检测结果诊断意义的判断 有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次痰培养为相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128 第三十一页，共65页。 检测结果诊断意义的判断 无意义： 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++） 第三十二页，共65页。 重症肺炎的常见病原学 SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等 SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 第三十三页，共65页。 SHAP常见病原体 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 第三十四页，共65页。 医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 第三十五页，共65页。 SVAP常见病原体 同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌 第三十六页，共65页。 重症肺炎病原学再认识 常见病原体 HAP 918株 (562例) 前五位病原体 铜绿假单胞菌 171株 金黄色葡萄球菌 148株 不动杆菌 148株 克雷伯杆菌 132株 肠杆菌属细菌 81株 第三十七页，共65页。 重症肺炎的经验性抗菌治疗 方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能 第三十八页，共65页。 致病菌 菌量大 毒力强 来势凶猛 耐药菌株多 第三十九页，共65页。 早期积极抗生素治疗的临床益处 阻断疾病进展 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright ? 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved. 感染 激活炎症/凝血系统 适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染 第四十页，共65页。 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. 严重全身性感染 死亡 早期积极抗生素治疗的临床益处 降低死亡率 感染 激活炎症/凝血系统 适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 病死率仍达28%-50% 第四十一页，共65页。 何时需同时覆盖MRSA？ 　流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。 第四十二页，共65页。 是否需要常规覆盖非典型病原体？ 社区感染应当覆盖； 医院感染中军