重症胰腺炎的诊治进展.pptVIP

Ranson指标（1974年） 入院后48小时内 Ht下降＞10% Ca2+ ＜2mmol/L(8mg/dl) PaO2 ＜7.98kPa(60mmHg) BE＞4 mmol/L 体液丢失＞6000ml 第二十一页，共63页。 Ranson指标（1974年） 符合项 死亡率 1~2 0.9% 3~4 16% 5~6 40% ＞7 100% 第二十二页，共63页。 中华外科学会（1989）急性胰腺炎的高危因素 年龄＞60岁 女性 Hb＞150g/L WBC＞20×109/L 血糖＞7.14mmol/L 血清Bil＞85.5umol/L Bun＞7.14umol/L BUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl) Ca＜1.75mmol/L CT坏死区占大部胰腺 PaO2＜9.33Kpa 第二十三页，共63页。 中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准 临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症并具备下列4项中的2项即可诊断为SAP 第二十四页，共63页。 中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准 血尿淀粉酶增高（128或者256温氏单位，或＞500苏氏单位）或突然下降到正常，但病情恶化； 血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500苏氏单位） 难复性休克（扩容后休克不好转）； B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润 第二十五页，共63页。 中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准 Ⅰ级：无重要器官功能衰竭表现 Ⅱ级：有1个或1个以上重要器官功能衰竭 第二十六页，共63页。 1996年第六届胰腺外科会议：AP的分类分级和国际接轨《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》 中华外科杂志 Vol. 35:12,1997 第二十七页，共63页。 重症急性胰腺炎的诊断 急性生理和慢性健康评分（APACHE II〕以12个生理指标为基础， (病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相容状态为基础)。 将入院病人按患病严重程度分类，每天进行评价。 第二十八页，共63页。 重症急性胰腺炎的诊断 如果有三项或三项以上达到Ranson氏标准， APACHE II ≥8， 或具备以下一项乃至多项：休克、肾功能不全、肺功能不全 第二十九页，共63页。 重症急性胰腺炎的诊断 伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助 第三十页，共63页。  早期手术死亡率和并发症均较高 重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发的过度性炎症反应， 手术组约2/3病例再次手术，增加无菌性胰腺炎感染机会。 最终加剧MODS、甚至出现MOF。 急性胰腺炎的治疗 第三十一页，共63页。 Mier J前瞻性随机对照研究 早期(48h-72h)手术死亡率56% 后期(12d后)继发性感染时手术死亡率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71 第三十二页，共63页。 临床资料证明 非手术存活率90%左右 手术存活率70%左右 第三十三页，共63页。 SAP治疗 病程分期： 急性反应期 全身感染期 残余感染期 第三十四页，共63页。  急性反应期（SIRS期）： 发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。 全身感染期（Sepsis期）： 2周-2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主。 第三十五页，共63页。  残余感染期： 2-3月以后，全身营养不良，后腹膜残腔常引流不畅，伴消化道瘘。 不是所有病人都有三期病程，仅有部分病人有三期，有些仅有一期。 第三十六页，共63页。 个体化治疗原则 对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术。方式包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆管引流；或开腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术。 第三十七页，共63页。 个体化治疗原则 对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治疗；