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呼吸衰竭护理查房64738 呼吸衰竭护理查房64738呼吸衰竭护理查房64738二、病例1、现病史、既往史 何竹林，男，78岁 主诉：反复咳嗽、咳痰30佘年、加重伴胸闷气促4天。 入院情况：患者于2015年6月23日10时24分入住心内科治疗于6月27日16时00分因呼吸困难明显、血氧饱和度不佳转入ICU， 第一页，共21页。 二、病例 1、现病史、既往史 何竹林，男，78岁 主诉：反复咳嗽、咳痰30佘年、加重伴胸闷气促4天。 入院情况：患者于2015年6月23日10时24分入住心内科治疗于6月27日16时00分因呼吸困难明显、血氧饱和度不佳转入ICU， 第二页，共21页。 查体：T36.1℃,P：113次/分,R：36次/分Bp：162/67mmHg(静脉泵注硝普钠中)，血氧饱和度86%.患者神清，精神差，高卧位，急性危重面容、颈静脉怒张，桶状胸肋间隙宽，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿啰音。心律齐，末闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下末触及，双下肢无浮肿。 第三页，共21页。 既往史：有高血压病史，曾行“急性阑尾炎、右腹股沟疝”手术，有吸烟、饮酒史，已戒。 第四页，共21页。 诊断 1、I型呼吸衰竭 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3、高血压性心脏病 4、心功能IV级 第五页，共21页。 16：30立即协助医师行经口气管插管并呼吸机辅助通气，给予镇静、镇痛治疗。 17：08留置导尿置管成功 18：00患者血压67/42mmHg，上去甲停胺碘酮、硝酸甘油。 18；38患者心率49次/分，予阿托品1支静推，上异丙肾。行留置胃管。 第六页，共21页。 7-01心率92次/分，停异丙肾，去甲改多巴胺。反酸水，给予奥美拉唑、多潘立酮。 7-02开始脱机，脱机不理想。 7-03昨日脱机后感胸闷明显，故予间断脱机（上机2小时脱机2小时）。多巴胺仍8ug/kg.min泵注升压。 胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、主动脉硬化 第七页，共21页。 7-04稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。四肢不肿。抗生素已用7天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。 第八页，共21页。 2、目前状况 （1）稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。四肢不肿。抗生素已用7天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。 第九页，共21页。 白细胞13.56 电解质紊乱： Na：131~142mmol/L 离子钙1.33-1.37 血糖4.8-21.4 第十页，共21页。 护理诊断 （1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。 （2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 （3）营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。 （4）皮肤完整性受损 与长期卧床有关。 （5）低热 与感染有关 第十一页，共21页。 护理措施 （1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。 ①保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。 ②观察痰液的性质与量，并准确记录。 ③遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。 第十二页，共21页。 （2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 ①机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。 ②密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。 第十三页，共21页。 （3）营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。 ①评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。 ②补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。 ③观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。 第十四页，共21页。 （4）皮肤完整性受损 ①勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。 ②保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。 ③患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会