互联网上网服务营业场所设立登记表（范本）.docVIP

样本 档 案 号 县（市、区） 互联网上网服务 营业场所设立登记表 单位名称 XX计算机网络信息服务部 （以上事项由文化行政主管部门填写） （云岩区文体广电旅游局制） 互联网上网服务营业场所设立登记表 单位名称 XX计算机网络信息服务部 地 址 贵州省贵阳市云岩区XX路XX号 法定代表人 （或负责人） 张X 门店负责人 张X 联系电话 1398505xxxx 工商营业执照号码A6XXXXXX 注册资本 50万 计算机数量 100 台 经营场所面积 300 米2 是否以局域网 方式接入 是 固定的网络 地址(外网) 42.XXX.62 与中、小学校园周围距离是否大于200米 是 以上内容请申请人核对无误后签字确认 张X 从 业 人 员 登 记 姓 名 职 务 性别 学历或职称 从业资格证书编号 身份证号码 张X 负责人 男 大学 5201031976XXXXXXXX （区）县文化 行政部门审核 前台审核人员 意见 申请人不填 签字： 年 月 日 后台审核人员意见 申请人不填 签字： 年 月 日 首席代表审批 意见 申请人不填 签字： 年