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居民健康管理协议书 甲方：XXX市XX区 社区卫生服务中心 服务站 全科医师 联系方式：固定电话 手机 乙方：社区居民 身份证号 住址 电话 家庭健康档案号： 甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为乙方的健康管理服务提供者，将向乙方提供以下具体服务： 服 务 项 目 签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容，热情、周到的优先优惠服务： 1、健康评估和指导规划。每年进行1次健康状况评估，根据评估结果，制定健康指导规划。 2、健康信息早知道。及时为签约居民发放健教资料；及时将各种健康教育活动信息、突发性公共卫生事件信息告知签约居民；鼓励并帮助签约居民参与健教活动。 3、分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，特别是老年人、慢性病人等重点人群，主动提供健康指导服务，每年不少于四次。 4、贴心服务我上门。对空巢、行动不便或有需求的老年人提供上门服务。 5、优惠服务积极做。慢性病患者可享受高血压患者每半年免费查血脂一次，糖尿病患者每月免费查血糖一次，65岁以上老年人每年免费体检一次（含化验项目）。 6、提供电话咨询服务。 7、优先享受国务院规定的相关优惠服务项目。 二、甲方应尊重乙方的隐私权及要求，未经乙方同意不得随意泄漏其健康信息和隐私。 三、乙方自愿接受以上服务，主动将现存问题毫无保留地告知甲方并及时将健康状况的变化告知甲方，积极配合甲方的服务。 四、以上服务项目为基本服务项目，不收取费用。乙方如有需求可经双方协商增加或细化服务内容，如涉及收费项目，则按照相关规定执行。 乙方现存健康问题 1．高血压□ 2．糖尿病□ 3．冠心病□ 4、脑血管病□ 5．肿瘤□ 6．重症精神病□ 7．慢性阻塞性肺疾病□8．其他疾病 本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期至 年12月31日。如乙方在协议有效期内想解约，可和甲方协商后解约，如在本协议期满后不再续约者则应在期满前30日内告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）： 年 月 日 乙方（盖章）： 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：