医院等级评审整改方案.docVIP

中医医院 发文审阅笺 拟稿日期 拟稿部门 医院办公室 文件标题 中医医院等级评审整改方案 印发份数 发送单位 领 导 审　　阅　　签　　字 建 议 签 发 文 件 内 容 中医医院 等级评审整改方案 为以评促建、以评促改、以评促发展，我院各科室将评审个专家提出问题进行梳理，并拟定逐步整改方案，现将各科室整改方案汇总如下： 一、职能科室逐步整改方案 （一）医务科 1、加强病历书写规范培训学习，严格按照卫生部《中医病历书写规范》书写病历。切实落实医院关于三级病历质控的管理，对运行病历和归档病历进行严格质控，对输血病历、死亡病历、疑难危重病历等重点病历重点管理，把病历质量作为医疗质量的重点管理内容，纳入日常管理，杜绝丙级病历，严格落实病历质量的奖惩。 2、完善并优化各科室已制定的优势病种和临床路径病种，定期对诊疗方案、疗效进行总结、评估和分析，提高中医药参与治疗率。 3、医务科对医疗质量、医疗安全定期或不定期进行检查，对发现的问题有整改、回访、追踪记录并登记。 4、医院对急诊科的布局和人员队伍建设、软硬件设备进行调整和改进，对急诊、预检分诊、急会诊等医疗核心制度深入学习、具体落实，加强医院绿色通道建设。 5、各科室抢救车内的抢救药品、器材做到完好、有效、标识清楚，拿取方便迅速，有严格交接班记录。抢救车不贴封条。 6、医院充分重视信息化建设，已分期派出相关人员培训学习信息化建设。 7、对2013年后新近人员拟定规培计划。经医院研究决定，对进行过规培、硕士或以上学历、副高级职称的人员优先录用。 8、成立医疗争议委员会，取消原犍中发【2010】11号文件（关于实行医疗保证金制度），制定新的医疗纠纷处理机制，对组织机构的人员、工作职责、纠纷处理流程、奖惩制度进行调整、完善以适应医院管理需要。 9、加强对危急值制度的管理落实，要求危急值报告单有专门的定标识，就接到危急值报告的医护人员要对危急值患者的处理及时、高效，记录完善。 10、加强抗菌药物合理应用的日常监管、控制，对超标使用抗菌药物的现象予以严惩。 （二）护理部 1、健康教育针对性不强，缺乏个性特征。 2、辨证施护缺乏个性特征。 整改方案：加强对护理人员中医护理知识，技能水平，运用能力的培训、考核。 3、危重病人生活护理指导不全，“三短六洁”不到位。 指导责任护士认真做好基础护理和危重病人护理，护理部、科室加强督查， 4、医院各相关部门对开展中医护理技术工作、优质护理工作支持保障措施具体落实未能体现。 5、护理部加强对多部门协作，引导各部门落实支持保障措施。 （三）院感科 1、将发热门诊的口罩更换为一次性外科口罩。 2、留观室无卫生间，已经通知后勤科在痰盂上面安装坐便器方便患者。 3、发热门诊的水龙头不符合要求，后勤科也安排更换感应水龙头。 4、口腔科医生的工作服不符合标准预防，口腔科医生应该着专用工作服，已经向分管领导汇报，医院准备为口腔科医生购买专用工作服。 5、产房流程不合理，现阶段不能改变，全医院已经执行集中供应，产房手术器械清洗不到位的情况已经解决。 6、手术室清洁抹布已经分室使用，采用不同颜色抹布区分。 7、医院拖把清洗不到位，建议后勤科购买排拖，方便取下清洗。 8、现在供应室已经完善了B-D试验的相关过程记录；加强了器械清洗过程中的职业防护。 9、关于传染病漏报未落实奖惩的问题，今后防保科应加强漏报管理，奖惩兑现。 10、针对医务人员院感防控知识掌握不熟悉的现状，院感科已经在10月24日进行了医务人员职业暴露知识的培训，今后继续加强院感知识培训。 （四）科教科 1、个别科室中医文化与本科特色结合不紧问题：建议对门诊部和住院部底楼（治未病室）的挂画进行修改。 2、适当加强中医文化的宣传，编撰中医文化读本、印制日常宣传单等。 3、建议适当时候请省上中医文化增加授课、洗脑。 二、医技科室逐步整改方案 （一）药房 1、完善中药煎药室设施，更换中药浸泡器具，增添二煎设施，添加煎药室另煎煎药器具及浸泡中药不锈钢桶。 2、认真做好中药饮片验收，验收记录应详细，注明产地，验收中发现劣药、假药、品质低的药材，如混有杂质、泥土、沙尘等均不能入库。 3、规范中药饮片和中成药处方，处方诊断应有辩证，诊断术语应准确。 4、加大重点专科针灸、骨伤中药饮片的使用量。 5、中药麻、毒剧限药品应有明显的标示，炙过的川乌、草乌不应归类于此，将麻、毒药品区分开。 6、报销毁药品应列出具体品种和数量，打报告向医