关节炎随访记录表.docVIP

(完好版)关节炎随访记录表 (完好版)关节炎随访记录表 PAGE / NUMPAGES (完好版)关节炎随访记录表 甘肃省关节炎患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3 电话 □ 1门诊 2家庭 3 电话 □ 1门诊 2家庭 3 电话 □ 1 门诊 2家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/□/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/□/□/ □/ □ □/ □/□/ □/ □/ □/□/ □ □/ □/□/□/□/□/□/□ 症 2 浑身发热 3 关节红肿 其余： 其余： 其余： 其余： 状 4 关节发热 5 关节痛苦 6 行动阻碍 7 卧床 血压（ mmHg ） 体重（ kg) ／ ／ ／ ／ 体 体质指数 ／ ／ ／ ／ 心 率 征 关节功能阻碍 关节畸形 其 它 日抽烟量（支） / 支 / 支 / 支 / 支 生 日喝酒量（两） / 两 / 两 / 两 / 两 活 运 动 次 / 周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 方 次 / 周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 式 健康教育 指 导 心理调整 1 优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差 1 优秀 2 一般 3 差□ 遵医行为 1 优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差□ 1 优秀 2一般 3 差□ 协助检查 服药允从性 1规律 2中断3不服药□ 1规律2中断 3 不服药□ 1规律 2 中断 3不服药□ 1规律2中断3不服药□ 药物不良反响 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反响 4 并发症 □ 3 不良反响 4 并发症 □ 3 不良反响 4 并发症 □ 不良反响 4 并发症 □ 药物名称 1 用法用量 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 用 药物名称 2 用法用量 每天 次 每次 mg 每天 次 每 次 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 药 mg 情 药物名称 3 况 用法用量 每天 次 每次 mg 每天 次 每 次 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 其余药物 mg 用法用量 每天 次 每次 mg 每天 次 每 次 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 转 原 因 mg 诊 机构及科别 下次随访日期 随访者署名 填表说明 1．本表为关节炎患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后 8 位。巡回健康体检结果 填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数 = 体重（ kg ）/ 身高的平方（ m 2），体重和体质指数斜线前填写当前状况，斜线后填写下次随访时应调整 到的目标。假如是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时丈量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年丈量一次体重及体质指数。若有其余阳性体征，请填写在“其余”一栏。 3．生活方式指导：在咨询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同拟订下次随访目标。 日抽烟量：斜线前填写当前抽烟量，不抽烟填“ 0 ”，抽烟者写出每天的抽烟量“××支” ，斜线后填写抽烟者下次随访目标抽烟量“××支”。 日喝酒量：斜线前填写当前喝酒量，不喝酒填“ 0 ”，喝酒者写出每天的喝酒量相当于白酒“××两” ，斜线后填写喝酒者下次随访目标喝酒量相当于白酒“××两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写当前状况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 健康教育：填写一致编写的健康教育处方号。如未使用一致健教处方，应填写主要健康教育内容。 心理调整：依据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者能否依照医生的指导去改良生活方式。 4．协助检查：记录患者在上一次随访到此次随访之间到各医疗机构进行的协助检查结果及检查日期。 5．服药允从性： “规律”为按医嘱服药， “中断”为未按医嘱服药，频率或数目不足， “不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显然的药物不良反响，详细描绘哪一种药物，何种不良反响。 7．此次随访分类：依据此次随访时的分类结果，