护理文件书写要求.ppt

护理文件书写要求; 护理文件是住院病历一部分, 包含: 体温单、医嘱单、手术护理统计单、护理统计单、入院评定、健康教育、出院统计、翻身单等;病历关键性: ① 病历作为第一手信息资料, 对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着关键作用 ② 是处理医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项关键依据; 书写基础规范: 1. 客观、真实、正确、立刻、完整 2. 蓝黑墨水书写 3. 汉字和医学术语 通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文; 4. 根据要求内容书写, 署名 要签全名, 以明确责任 如有带教学生, 署名方法: 老师姓名/学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一要求名称和标准; 5. 文字工整、字迹清楚、表述正确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时, 应该用双（横）线划在错字上, 然后在错字右上角或旁边更改字, 并注明修??者姓名和时间 ;（一）体温单 为表格式统计, 用于统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目, 经过体温单能了解患者关键概况, 十分关键, 所以放在病历第一页;1. 体温单规格、内容要求: ; 眉栏填写: 用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年纪+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日, 其它6天只填写日, 跨年填写年、月、日, 跨月填写月、日 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）; 手术不写时间, 竖破折号占两格; 手术天数: 第一次手术和第二次手术天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天, 如在10天内又做手术, 第一次手术数作为分母填写, 如: 在术后3天行第二次手术当日填写（2） 、1/4, 2/5, 连续写至末次手术第10天 住院当日应统计: 血压（mmHg）、体重(kg)不能行走写（平车或轮椅 ）;每七天测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后依据医嘱统计血压, 手术当日统计一次;出入量: 依据医嘱统计出入量, 带引流管应天天统计引流量; 统计出入量（记尿量）不绘小便次数 大便: 三天未大便者, 应处理并使用符号统计 1/E , 大便失禁符号 ＊ 血压书??: 体温单上血压只统计一次, BID下午血压应统计在护理统计单上 出院统计: 出院当日依据出院时间绘制当日体温、脉搏和呼吸;体温单绘制: 常规测试７am、３pm体温 新入院、转入、手术及体温超出37.2℃应连测四次正常后可改测天天二次 T 超出３９℃应有降温符号, 红铅笔画虚线表示; T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号, 红铅笔划小钩表示 私自离院T不连线 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升, T不连线, 并连测四次T 危重患者4h测一次T;（二）医嘱单 医嘱是医生依据病情为病人确定相关多种检验、诊疗、用药和护理等具体诊疗方案, 由医务人员共同实施, 护士在实施医嘱时必需认真、严格查对、对有疑问医嘱, 须待问、查清后方可实施;内容: 包含日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理等级、饮食、体位、药品（名称、剂量、给药时间及方法）、多种检验诊疗手段。医生在所开医嘱以后签全名;2.医嘱种类; 长久医嘱: 有效时间在二十四小时以上者。在医生写明停止时间后失效 ;执 行 方 法 ;护士转抄 ; 停止医嘱时, 应把对应服药、诊疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销, 并注明时间。;护士站;长久医嘱单书写规范: 医嘱处理者、查对者签全名立刻间 医嘱者在同一时间内下多条医嘱, 署名是在第一行及最终一行, 中间用双点表示 停止医嘱署名同前 术前医嘱应用红线截止; 转出及出院也应用红线终止; 临时医嘱: 为二十四小时以内医嘱 ;执 行 方 法 ;护士转抄 ;护士站;临时医嘱单: 处理医嘱者在查对者处署名, 谁实施临时医嘱在实施者处签全名及实施时间 临时医嘱应与输液单署名立刻间相符 皮试签看皮试时间 小夜班护士签术前通知禁饮食时间 转出不用画红线, 出院医嘱应用红线终止 未实施医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) 大小便常规署名请不要漏签;输液粘贴单规范要求: ;患者输液单: 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处, 签穿刺时间、打钩及署名 更换液体时签更换时间、打钩、签全名 特殊用药如白蛋白等, 输液单上要有患者或其家眷签字 欠费或拒绝实施, 应在输液单上写明原因, 并让患者或其家眷签字, 粘贴到粘贴单上;诊疗室输液单: 第一步液体要有操作者签查对完药出诊疗室时间 加药后要在药品前打钩并署名 输液单署名字迹工整, 用蓝圆珠