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护理文书规范; ; ; ;山东省护理文书书写基础要求和格式 （2010年修订版） ; ; ㈠体温单书写要求 ; ; ;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等统计 ;1.体温统计 ⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次; 手术后3天内天天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人, 即时测量体温1次, 统计在对应时间栏内。 ⑹发烧患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者, 23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次, 再改常规测试。 ; ; ; ;㈢体温单其她内容统计 ;二、病程统计中手术清点统计; ;4.器械护士、巡回护士在清点统计单上签全名。 5.术毕, 巡回护士将手术清点统计单放于患者病历中, 一同送回病房。;病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程客观统计。;三、病重（病危）患者护理统计 ;6.具体统计出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应立刻正确统计实入量。 ⑵输液及输血: 正确统计对应时间液体、血液输入量。 ⑶出量: 包含尿量、呕吐量、大便、多种引流量等, 有形大便应统计克数, 还需将颜色、性质统计于病情栏内。 ⑷依据排班情况每班小结出入量, 大夜班护士每二十四小时总结一次（7: 00）, 并统计在体温单对应栏内。各班小结和二十四小时总结出入量需用红双线标识。;9.署名栏内护士签全名;Class over!;四、护理日夜交接班汇报;一 生 钟 情 栽 桃 李 ;4.书写要求;⑸病情改变患者: 统计本班关键病情改变、护理方法及下一班次护理观察关键点和后续诊疗。⑹次日手术患者: 统计术前准备, 交待下一班次观察关键点及相关术前准备情况等。 ⑺特殊诊疗检验患者: 统计所做诊疗名称、护理观察关键点及注意事项。 ⑻特殊检验患者: 统计检验项目、时间、检验前准备及观察关键点等。;⑼外出请假患者: 统计去向、请假时间、医生意见、通知内容等。 ⑽其她: 患者有其她特殊及异常情况时要注意严格交接班, 如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 5.护理日夜交接班汇报最少在科室保留1年, 不纳入病案保留。我院要求临时保留3年;四 手术后交班示范;五、医嘱处理要求;五、医嘱处理要求续; ;楣栏;红;检验标准要求; 细节 决定成败! ;第二，做好现在的;成功关键 ;THANK YOU!; ;2010山东省护理文书书写规范解析;