中重度感染的治疗.pptVIP

防突变浓度 MPC 现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染” 为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，（如：在新喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中）提出一新概念---- “防突变浓度” （Mutant Prevention Concentration,MPC） 第三十页，共50页 Mutant Selection Window MPC MIC Serum or tissue drug concentration ＞ MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 ＜ MIC 无效，亦无突变 Time post-administration 第三十一页，共50页 第三十二页，共50页 抗生素雾化吸入后中央和末梢气道 的药物浓度和临床结果 与静脉滴注抗生素比较，雾化吸入抗生素后的呼吸道分泌物（气管吸出物）的药物浓度高出MIC的20 到100倍； 同安慰剂组比较，雾化组肺炎的临床症状得到较快的缓解； 降低了VAT发展到VAP的发生率； 降低了铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌的定植率，减少了细菌耐药的发生率； Palmer LB, et al. Crit Care Med 2008; 36:2008–2013. Dhand R. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008; 21:45–60. 第三十三页，共50页 减少了全身抗生素的使用； 加速了机械通气的撤离。 血清浓度低，低于肾毒性浓度，除肾衰患者外，血清药物浓度几乎不能检测。 第三十四页，共50页 雾化治疗VAP的常用抗生素 氨基糖肽类 多粘菌素 万古霉素 第三十五页，共50页 碳青霉烯药物是否会增加KPC菌株的检出？ 第三十六页，共50页 碳青霉烯类药物在严重脓毒症中的作用 尽管碳青霉烯类抗菌药物的使用量增加，但仍保持低水平的耐药 美罗培南和亚胺培南/西司他丁，有广谱的抗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌的活性 有抗产生β-内酰胺酶（包括ESBLs和AmpC酶）细菌的活性 应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测 Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62;Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541 第三十七页，共50页 抗生素使用和产KPC菌株关系 先前抗生素治疗- Brooklyn 纽约 喹诺酮类 60％ 酶抑制剂复合药 60％ 氨基糖苷类 25％ 头孢菌素类 25％ 碳青霉烯类药物 20％ Bratu Arch Intern Med 2005；165：1430－1435 D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418 在多因素分析中，碳青霉烯类药物不是危险因素 产KPC菌株的流行主要与耐药菌株传播有关而不是抗生素选择压力。 第三十八页，共50页 美罗培南高耐药绿脓杆菌的危险因素 设计:病例对照 患者: 58名患者美罗培南高耐药绿脓杆菌(MRPA， ( (MIC ≥ 32 mg/m).); 125名患者美罗培南敏感绿脓杆菌 (MSPA,MIC 4 mg/mL), and 57名患者未检测到绿脓杆菌 Eagye et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:746-752 结果: MRPA与 MSPA比较的危险因素：此前一年更多的住院史, 充血性心力衰竭和 导尿管使用 MRPA 与未检测到绿脓杆菌比较的危险因素：更多的住院史，更多的ICU治疗天数；而之前抗生素的使用(包括碳青霉烯)都无显著差别 结论: 尽管抗生素的使用已经被证明能促进耐药,本次试验结果显示抗生素的使用与绿脓杆菌耐药无关；而此前一年更多的住院史, 导尿管使用才是高风险因素。提示感控才是阻止耐药的有效手段。 第三十九页，共50页 时间依赖性抗生素的优化使用 第四十页，共50页 药效动力学参数－%TMIC Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 不同的?-内酰胺类，最优化的药物暴露时间不同 不同抗生素 临界值不同 抑菌效应 杀菌效应 头孢菌素 35－40% 60－70% 青霉素类 30% 50% 碳青霉烯类 20-30% 40-50% 第四十一页，共50页 PK/PD导向的抗菌药物应用 提高临床有效性 3“D”原则 Drug 1. PD 优异的抗菌活性(MIC90値低的药物) 2. PK 具有充分的用药量 (安全性高的药物) Dose 3.增加每天的用药次数 4.增加每次的使用剂量 Dura