中重度腹腔感染的临床界定与处置.pptVIP

用药前应做如下思考 应用指征及时机 是否留取适当的标本进行病原学检测 最可能的感染部位及能否通过外科手段去除 最可能的病原菌及耐药性 如果有几种抗生素可供选择，何者最佳 是否需要联合用药 给药途径、剂量、疗程 培养结果回报后，治疗方案是否需要调整 第三十一页，共43页 中重度腹腔感染的临床界定与处置 第一页，共43页 中重度腹腔感染的临床界定与处置 第二页，共43页 外科（手术）与感染 外科相关感染或外科手术相关性感染是指因外科手术而引起的或需要外科手术处理的感染性病变。 各种外科手术均存在引起感染的潜在可能，而对感染的治疗也是外科领域固有的一部分。 现代麻醉学的发展，使外科医师能完成越来越复杂的手术，术后由于感染造成的并发症和死亡率也越来越低。 直到现在，外科手术相关的感染还是不能完全杜绝。 第三页，共43页 外科（手术）与感染：历史重大事件 第一个通过开腹手术来治疗感染的方法是阑尾切除术：1889年，查尔斯·麦克伯尼（Charles McBurney）首次报道； 1902年，英国国王爱德华七世得了阑尾炎，接受了阑尾切除术，最终活了下来； 二十世纪上叶，抗生素的发现使外科医生多了一种有效的武器。 第四页，共43页 外科患者常见的感染类型 （一）外科手术部位感染 （二）腹腔内感染 （三）器官特异性感染 （四）外科植入物相关感染 （五）皮肤和软组织感染 （六）术后医院内感染 （七）与职业暴露相关的病原体 第五页，共43页 外科手术部位感染 临床实践表明，单独的切开引流而不应用抗生素，对于外科伤口的感染是有效的。 如果确定有严重的蜂窝织炎，或并发了脓毒综合征，抗生素的使用是必要的。 局部应用抗生素的效果尚未证实 第六页，共43页 腹腔内感染 原发性腹膜炎：应用敏感抗生素2～3周 继发性腹膜炎：有效去除原发病灶，合理应用抗生素 ①切除感染器官，对坏死组织进行彻底清创； ②手术可以明确诊断，取得病原学证据； ③应用覆盖厌氧菌和需氧菌的抗生素（广谱、联合）； ④胃肠道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；细菌培养会发现粪肠球菌、表皮 葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌等，往往同时存在； ⑤经皮穿刺引流、手术处理。 第三型腹膜炎：原发和继发性腹膜炎经过显然适当的处理，至少48小时后，腹腔感染持续存在或反复发作，常见于伴有严重的其他基础病和免疫功能低下的病人 第七页，共43页 第三型腹膜炎 很可能是难以治疗的微生物感染 凝固酶阴性的葡萄球菌 肠球菌 (包括万古霉素耐药的菌株) 多重耐药的革兰阴性杆菌 真菌 抗生素初始选择 先前的抗生素治疗 本医院和本病区的病原菌类型和耐药性 第八页，共43页 2009年腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌第一位 第九页，共43页 SMART等研究总结 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌依次为腹腔感染最常见致病菌。 连续药敏监测结果显示，对腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亚胺培南、特治星等。 产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，耐药率并未明显增加，仍保持较高敏感性的有亚胺培南、特治星、阿米卡星等。 第十页，共43页 胰腺感染 在出血坏死性胰腺炎患者中，10%～15%会发生继发性胰腺感染； 患者经治疗后如果全身炎症反应（发热、WBC计数升高或器官功能障碍）不能得到缓解；或者症状明显缓解后2～3周出现脓毒症的症状； 经验性应用抗生素可以降低继发性胰腺感染的发生率和严重程度； 随机的前瞻试验表明，应用碳青霉烯和喹诺酮类抗生素可以降低胰腺感染的发生率和死亡率； 没有证据支持无胰腺坏死的SAP患者能从预防性应用抗生素治疗中获益 CT引导下穿刺引流、引流液标本的革兰染色和培养； 增强CT确定胰腺坏死范围，ICU密切监护； 外科手术治疗的指征。 第十一页，共43页 术后医院内感染 患者住院期间发生的感染； 大多数由潜在致病微生物引起； 常见致病菌多为高度耐药的细菌：肠杆菌属、沙雷菌、超广谱β-内酰胺酶的菌株、假单胞菌、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌等； 外科患者在术后的恢复过程中，会面临很多院内感染的问题； 普外科是医院感染的高发科室，感染率高、菌种复杂、耐药菌相对较多、多重感染导致的难治感染发生率也明显高于其它科室。 第十二页，共43页 外科感染严重程度评价 1983年Elebute提出感染评分，涉及原发感染、发热、感染的继发影响和实验室检查四个方面； 1983年Stevens提出感染严重程度积分：重症感染引起的多系统脏器功能衰竭越来越被临床医生所重视，用主要系统脏器功能受损程度来评估感染的严重程度。 第十三页，共43页 感染的严重程度评分标准 器官 系统 功能失衡程度（分值） 1 2 3 4 5 肺脏 面罩吸氧 气管插管，但 无需PE