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编 号
NFYZD-YGFBK-02-2021
版 本
3
制度名称
医院感染管理考核实施办法
总页码
2
适用范围
全院
修订日期
2021-06-30
制定部门
院感防保科
生效日期
2021-07-22
1、目的：
为落实医院感染管理的各项规章制度并持续质量改进，保障医疗安全。
2、参考文件：
《医院感染管理办法》（卫生部令第27 号2002年）
《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）》
《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》
《医务人员手卫生规范》（WS/T311-2009）
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第36 号）
3、内容：
3.1 发现医院感染病例应及时报告。科室发现有明确医院感染的病例，应48 小时内报院感科。对疑似暴发感染病例，所在科室应立即电话报告院感科，院感科按《医院感染突发事件应急处理预案》及时处理。要求按科室考核，医院感染漏报率＜10%。
3.2 按《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》的要求及《医院抗菌药物合理使用指导原则》，合理使用抗菌药物。做到有样必采，使用抗菌药物有指征，停用抗菌药物有记录，若因病情需要更改抗菌药物应采集标本作病原学检查或在病历上有使用分析（或感染疾病科会诊）记录。执行围术期用药，用药时机合理，延长使用时间应有充分理由并记录。
3.2.1 住院患者的抗菌药物使用≤60%(全院)；
3.2.2 I 类切口抗生素预防使用率≤30%（科室）；
3.2.3 围手术期预防用药使用率≥80%（科室）；
3.2.4 使用限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%（科室）；
3.2.5 特殊级抗菌药物病原学送检率≥80%（科室）。
3.3 做好科室环境卫生工作，院感科定期对手术室、新生儿科、供应室、分娩室等重点科室清洁消毒效果及消毒隔离措施的实施进行专项检查，其它科室不定期抽查。
3.4 根据国家规范做好一次性医疗用品和消毒药械的使用管理工作，要求使用的一次性医疗用品和消毒药械应证件齐全。
3.5 加强医疗废弃物的管理，做好存放、收集、登记和运送工作。尤其加强一次性使用的无菌医疗用品及医疗废弃物和利器的管理。
3.6 大力推动手卫生工作，督促医护人员在手卫生“五个关键时刻”按规定进行洗手与卫生手消毒，科室医务人员手卫生依从性≥75%，手卫生采样监测细菌菌落总数符合标准。
3.7 以上条例根据实际执行情况及医院要求及时修订。本考核条例解释权归医院院感科。
历次修订时间：2005年08月、2012年07月
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