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2020/11/3 通山县人民医院 部分项目填写说明 身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，为唯一识别标识。 姓名 同名同姓，如王芳有十几个； 同音不同字，报销时会遇到困难； 病历首页上姓名应与患者签字保持一致，病历中所有的患者签字应保持一致性。 2020/11/3 通山县人民医院 新生儿出生体重、新生儿入院体重： 从出生到28天为新生儿期。出生日为0天； 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 2020/11/3 通山县人民医院 2020/11/3 通山县人民医院 部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有、临床未确定、情况不明、无； 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 2020/11/3 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。 2020/11/3 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无 对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。 即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。 部分项目填写说明 2020/11/3 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 部分项目填写说明 2020/11/3 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 部分项目填写说明 2020/11/3 通山县人民医院 部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98） 2020/11/3 通山县人民医院 部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 2020/11/3 通山县人民医院 部分项目填写说明 责任护士： 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 质控医师： 指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。 2020/11/3 通山县人民医院 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 2020/11/3 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/