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2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： 例1修正后的出院诊断：√ a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2：PICU填写的出院诊断: 主要诊断：心肺复苏术后（×） 其他诊断：心跳呼吸骤停 多系统器官功能衰竭综合征 肺出血、脑出血 鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎 感染性腹泻 急性支气管肺炎……. 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢 救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。 摘录： 主诉：发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意 识障碍1天。（由***区人民医院转入我院PICU） 病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE） 血培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE） 大便培养：缺，肠病毒检测阴性 颅脑B超：室管膜下出血？ CR检查报告：两肺感染合并右下肺不张 …….. 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断：√ 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断：√ 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的操作：√ 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： b. 其他诊断： 除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾病没有治疗。 例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克 妊娠合并贫血，漏诊断贫血 剖宫产+结扎术，漏诊断绝育 B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： c. ICD-10编码： 根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出 标识。 例如：乳腺科： 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： c. ICD-10编码： 例如：乳腺科： 2020/11/3 2.疾病诊断：--②出院诊断： ICD-10编码： 肿瘤编码要点： 定位：B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必 要时与手术医生沟通。 定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和 手术切除部位病理检查报告，必要时与病理 科医生沟通。 编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最 后核对。 肿瘤编码= 部位码 + 形态码 / 动态码 2020/11/3 3.统计指标： ①入院病情： 根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核查（重点：有或无的填写） 例如： 支气管肺炎（门诊胸片）——》有 卵巢肿物性质待查（有影像无病检）——》临床未确定 脂肪肝（住院期间B超发现）——》情况不明 肠梗阻（手术后）——》无 肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后）——》无 2020/11/3 3.统计指标： ②病例分型： 复核方法：“首页分类法” 的10项指标； 查