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2020/11/3 主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续 现病史内容 2020/11/3 主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 2020/11/3 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 现病史内容 2020/11/3 诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 现病史内容 2020/11/3 诊治经过 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况 2020/11/3 一般情况 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况 2020/11/3 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散 2020/11/3 现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天） 3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。 2020/11/3 现病史 表演要点： 主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分； 焦虑； 2020/11/3 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 2020/11/3 既往所患疾病及治疗情况 例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手术史及输血史。 既往史（过去史） Past history 2020/11/3 个人史（Personal history） 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 个人嗜好 2020/11/3 个人史（Personal history） 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 例如：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好。教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性行为（注意询问的方式）。 2020/11/3 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。 婚育史 2020/11/3 月经史 视SP性别而定 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数 标准化病人SP病史采集培训课件 标准化病人SP病史采集培训课件标准化病人SP病史采集培训课件 2020/11/3 SP的概念 2020/11/3 标 准 化 SP的基本特征 2020/11/3 SP的培训流程 2020/11/3 2020/11/3 剧 本 一般情况…… 现病史 时间： 前天开始（两天了） 症状： 头痛 性质： 涨涨的 部位： 整个头部 他处放射：颈部 时间： 整天都痛，晨起严重 程度： 疼痛分数7分 是否持续：是 伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的， 昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛 缓解方式：无 是否加重：躺久了更痛 处理方式：吃药，但没效，未诊治 一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正