病案首页书写规范及质量规范.pptVIP

2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。如：呼吸心跳骤停。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 如： 内科：糖尿病出现酮症伴酸中毒 主要诊断： 糖尿病酮症酸中毒 外科：左侧腹股沟斜疝术后下肢深静脉血栓形成 主要诊断：下肢深静脉血栓形成 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十二条?住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 如：顺产侧切导致会阴2度撕裂 主要诊断：宫内孕单胎 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。 第十三条?肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。如肺癌行根治术主要诊断：肺癌 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 如：肺癌脑转移行放疗，主要诊断：脑转移癌放疗 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 如：肺癌化疗或放疗效 主要诊断：支气管鳞癌放疗/放疗 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 如：肺癌患者出现大叶性肺炎主要诊断：左肺中叶肺炎 第十四条?产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。如：宫内孕39周，第一胎头位。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十五条?多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 如：车祸致重度颅脑损伤、四肢多发骨折主要诊断为：颅脑损伤。 第十六条?多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 如：燃油伤致肺粘膜烧灼伤伴前胸部皮肤1度烧伤主要诊断：肺吸入性烧伤 第十七条?以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 如：CO中毒患者出现昏迷，主要诊断：一氧化碳中毒 建议诊断如下：一氧化碳中毒伴昏迷。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第二十一条?由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。 如：肺腺癌入院术前查HIV抗体阳性停手术主要诊断：肺腺癌 同时诊断：获得性免疫缺陷综合症 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 2．其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。 如：入院诊断：肺炎 宫内孕30周 出院诊断：肺炎 宫内孕32周 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 对其他诊断的规定 第十八条?其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。如：慢性阻塞性肺疾病出现心力衰竭 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。如：急性化脓性阑尾炎入院查为丙型肝炎且有肝能功不全。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2020/11/3 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十九条?填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 第二十条?下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和