皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析.pdfVIP

共享知识 分享快乐 盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20 日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑 样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21 日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系 列生命支持治疗后4月25 日脱机拔管，4月28 日22:00发现臀裂靠左侧5cm处 有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月 1 日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解 无异议。 （二）制定计划 1. 原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮， 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细；