病例分享营养支持治疗.pptVIP

2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 肠外营养 能量补充 营养素 方式 2020/11/3 肠外营养——能量 指南推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） 能量来源：碳水化合物和脂肪双能源 2020/11/3 肠外营养——主要营养素 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素） 2020/11/3 碳水化合物 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 2020/11/3 脂肪乳剂 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 2020/11/3 氨基酸/蛋白质 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN（B级） 氨基酸液应包含必须氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:1~1:3 根据疾病不同，挑战氨基酸的种类和比例 2020/11/3 水、电解质的补充 对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 2020/11/3 维生素与微量元素 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 2020/11/3 谷氨酰胺(Gln) 应激时消耗大量Gln，超过自身合成能力。而Gln是肠粘膜、肝、肾代谢所必需，肠粘膜最主要的营养物质，缺乏Gln可以会造成肠粘膜萎缩，继发感染。 --Alverdy JC. JPEN, 1990, 14 : 109 谷氨酰胺 滋养肠粘膜，减小粘膜通透性，维护肠屏障 提高免疫功能， 减少感染 改善肠道吸收功能 2020/11/3 -*- 谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用 推荐意见1：接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 ：静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的感染性并发症的发生率（B级） 推荐意见3：烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应肠道补充Gln。 (C级) 2020/11/3 方式 “全合一”混合输注：将营养素全部混合于一个容器内（3L袋），然后进行静脉输注。 优点：减少操作过程，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利 用，减少代谢并发症。 减轻工作量 2020/11/3 本例患者TPN 10%葡萄糖 1000ml 50%葡萄糖 250ml 25%硫酸镁 10ml 10%氯化钾 30ml 10%葡萄糖酸钙 20ml 20%中长链脂肪乳 500ml 18种氨基酸 500ml 丙氨酰谷氨酰胺 100ml 水溶性维生素+脂溶性维生素 1支 甘油磷酸钠 1支 安达美 1支 2020/11/3 本例患者TPN 8-10加用ω-3鱼油脂肪乳注射液 作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症反应。降低炎症反应程度，维持或重建内环境的稳定，避免器官功能异常、多脏器功能障碍综合症 2020/11/3 PN的缺点 有创性给药途径 营养成分不够完全 没有经过胃肠道 长期给药副作用较多 副作用风险较高 价格较高 2020/11/3 PN期间的禁食造成肠粘膜萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引起肠源性感染，有可能导致败血症，多脏器功能衰竭* Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190 绒毛数量减少