病例书写基本规范素材.pptVIP

2020/11/3 住院病历书写要求及内容 2020/11/3 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。 一、住院志 2020/11/3 入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况：内容包括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。 （二）主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2020/11/3 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括： * 起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 *主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 *伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关 系，应说明有诊断意义的阴性症状。 *诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应 注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。 *一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 2020/11/3 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况, 内容包括： 平素健康状况 疾病史（应系统回顾） 传染病史 预防接种史 手术 外伤史 输血史 药物过敏史 要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。 2020/11/3 （五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 （六）婚育史：已婚者应有生育史。 （七）月经史：女病人应有月经史。 （八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。 （九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。 陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。 各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将‘陈述者’（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。 2020/11/3 （十）体检：包括 T、P、R、BP； 一般情况； 皮肤；粘膜；淋巴结； 头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）； 周围血管征； 腹部视、触、叩、听； 直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。 要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 2020/11/3 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。 2020/11/3 （十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果 2020/11/3 （十二）病史小结 要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。 要求层次分明 （十三）初步诊断 主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。 （十四）签名 记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。 （十五）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。 （十六）完成时间 在病人入院24小时内完成。 2020/11/3 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 2020/11/3 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2020/11/3 二、病程记录 病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师