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体格检查表 姓 名 性别 出 年 月 日 半 免 生 身 冠 文化程度 民族 籍贯 一 相 寸 片 既往病史 医院骑缝章 视力 裸眼： 右 ____左 ____ 色觉 色觉 ___________ 医师意见 矫正： 右 ____左 ____ 单色识别能力 ___ 眼 科 眼病 其他 签名： 听力 嗅 右耳 _______m 左耳 ________m 觉 医师意见 耳 耳病 鼻 咽 鼻病 喉 科 咽喉病 签名： 其它 口 龋齿 牙周炎 开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合 医师意见 腔 科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 签名： 身 高 Cm 体 重 Kg 头颈部 脊 柱 医师意见 外 胸、腹部 四肢关节 科 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 签名： 其他 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 肝 器 管 脾 其 它 化验检查 血 乙肝 肝功 五项 胸部放射线 医师签字： 检 查 其他检查 体检结论 及 意 见 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一）。 体检日期： 年 月 日