病历书写中应注意问题讲解.pptVIP

2020/11/3 门诊和住院病历中的时间要点 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2020/11/3 住院病历中的时间要点 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟 病重患者，至少2天记录一次病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 2020/11/3 住院病历中的时间要点 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明. 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 2020/11/3 住院病历中的时间要点 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。 病危病人随时讨论，病重病人3天内病情无好转，诊疗组讨论；7天内病情无好转，科内讨论或请求院内大会诊。 3天内主要疾病诊断不清，诊疗组讨论；7天内主要疾病诊断不清，科内讨论，必要时院内大会诊。 2020/11/3 住院病历书写中常出现的问题 书写的内容不规范、不完整 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。头昏和头晕混淆。 诊断不规范缩写：慢扁、慢支、冠心、风心二狭、球溃、脑梗、心梗等 错别字：淤血→误写“瘀血”；其他→误写“其它”；纵隔→误写“纵膈” ?主诉的问题： 例1 家人发现神志不清2小时。第一诊断“肝性脑病”。 纠正： 确诊酒精性肝硬化5年，神志不清2小时。 导向“肝性脑病”的诊断 例2 患冠心病20年，下肢浮肿2天。 第一诊断“冠心病，右心功能不全” 纠正： 心慌、胸闷20年，下肢浮肿2天 2020/11/3 住院病历书写中常出现的问题 例3 发热伴咳嗽、喘憋加重3天 诊断：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 纠正：反复咳嗽、咳痰10年，气短5年，加重伴发热3天。 例4 胸骨后不适、烧心感2年 诊断：心神经官能症。 纠正：病人心电图正常，冠脉造影未见异常，抑酸治疗有效。 应纠正诊断—胃食管反流病 例5 头晕伴恶心呕吐1天 诊断：急性胃炎，颈椎病，脑供血不足 纠正：病人有视物旋转，然后恶心呕吐，既然已发现有颈椎病，第一诊断 急性胃炎错误 2020/11/3 住院病历书写中常出现的问题 现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。　　 发病情况 主要症状特点及其演变情况 伴随症状，有鉴别意义的阴性症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况， 2020/11/3 病案列举—现病史 患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无 药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。 评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂， 不符合《规范》要求。 2020/11/3 病案列举—现病史（纠错） 患者长期饮白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹胀来我院住院，经检查确诊为“酒精性肝硬化”（出院小结丢失，具体不详），5年来一直有腹胀，间断服用“中药”（具体不详）排水利尿。3天前，患者无明显诱因下解暗红色血水样便2-