医疗质量检查表.docVIP

检查项目 病历书写 情况 危急值管 理 疑难病 例、死亡 病历讨论 术前讨论 科室质量 管理 急诊管理  精品文档 医疗质量检查表 检查标准 检查结果 1 首次病程： （1） “ 病例特点”是否存在复制 （2）是否写出疾病特点； （3 ）诊疗计划是否有“完善检查”等套话 2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗 的其 他疾病 3、月经史：是否书写“孕几产几” 4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进 入病 房两个阶段的生命体征。 是否存在互相复制现象。 5、上级医师查房记录：是否体现汇报病历上级医师补充性 询问 病史，补充性体格检查。 6、病程记录：为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在 病程 记录中记录，并分析原因 7、恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期 8、是否有可选择的诊疗方案 9、是否完善知情冋意书 1、是否规范记录危急值登记本 2、是否在病程记录中记录 3、是否在交接班中记录 4、是否下达处理医嘱 5、是否掌握本科室、本专业常用危急值 1、是否按要求进行讨论 2、是否进行原因分析 3、是否有明确性总结意见 1、是否明确是否需要分次手术 2、是否有术前病情评估 3、是否有手术风险评估 4、是否进行术前准备 5、是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊 1、是否有目标 2、是否有措施 3、是否有效果 4、疋否止确使用质量控制工具发现冋题、纠正冋题 1、抢救记录：是否记录抢救内容 是否有抢救医师签名 2、重点病种管理：是否有总结、分析 精品文档 3、急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间 精品文档 检查项目 检查标准 检查结果 康复管理 1 康复科医师是否对每位康复患者进行功能 2、其他科室住院患者需要康复治疗时， 康复医师会诊后是 否根据患者病情与主管医师共冋评价患者、共冋商定康复 治疗计 划或方案，且病历中要有描述 3、康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、 患者 及家属共冋落实； 4、康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、 完善 兀口 O 5、科室质量指标是否能体现持续改进的成效 介入诊疗 1 介入科医师对于本科室应急预案是否完全掌握 管理 2、介入科在对本科室质量与安全隐患的监控、分析、总结 方 面，有无说服力的数据支撑持续改进的成效